Оценка эффективности и безопасности кардиоселективных бета-адреноблокаторов у больных ишемической болезнью сердца в сочетании с хронической обструктивной болезнью лёгких (стр. 3 )

При исследовании генетических полиморфизмов цитохрома P450 CYP 2D6, мы обнаружили, что носительство медленного аллеля встречается в 32,7% случаев, что согласуется с данными о частоте выявления аллельных вариантов в российской популяции (Gaikovitch E.A. et al., 2003) (рис. 22).

Рис. 22. Частота выявления генотипов 1846GG и 1846GA гена CYP 2D6

Обе группы (генотип 1846GG и 1846GA) были сопоставимы по возрасту (p>0,05) (рис. 23) и полу (p>0,05) (табл. 4).

Таблица 4

Общая характеристика пациентов, имеющих сочетание ИБС с ХОБЛ с учётом генотипа (n=58)

Анализируемые показатели	Генотип 1846GA CYP 2D6	Генотип 1846GG CYP 2D6	Отличия
Количество больных, n (%) мужчин, n (%) женщин, n (%)	19 (32,7%) 10 (17,2%) 9 (15,5%)	39 (67,3%) 31 (53,5%) 8 (13,8%)	χ 2 = 3,245 р = 0,072
Средний возраст M ± m	61,33±7,62	58,16±7,92	р* = 0,134

р* - межгрупповые различия (критерий Манна-Уитни)

χ2 -критерий - Хи-квадрат

Анализ распределения пациентов по группам носителей медленного аллельного варианта и носителей генотипа 1846GG гена CYP 2D6 показал, что вероятность наличия генотипа 1846GА гена CYP 2D6 у больных ИБС в сочетании с ХОБЛ не зависит не только от пола, но и от тяжести течения ИБС и ХОБЛ (p>0,05) (табл. 5).

Таблица 5

Частота выявления ИБС и ХОБЛ у носителей генотипа 1846GG и 1846GА гена CYP 2D6 (n=58)

Характеристики	Генотип 1846GG гена CYP 2D6	Генотип 1846GА гена CYP 2D6	Отличия
ХОБЛ I-II	18 (46,2%)	9 (47,4%)	χ2 = 0,037 р = 0,647
ХОБЛ III-IV	21 (53,8%)	10 (52,6%)	χ2 = 0,037 р = 0,647
ПИКС	19 (48,7%)	7 (36,8%)	χ2 = 0,327 р = 0,567
Стенокардия I-III ФК	18 (46,2%)	14 (73,6%)	χ2 = 2,661 р = 0,09

χ2 – критерий Хи-квадрат

Не выявлено достоверных отличий между двумя группами пациентов в отношении целевых доз небиволола (p>0,05), достижения ЧСС (p>0,05) и частотой возникновения побочных эффектов (p>0,05), что согласуется с результатами исследования Jean Lefebvre et al., в котором на фоне приёма небиволола в дозе 5 мг/сут в течение 12 недель было установлено, что полиморфизмы CYP2D6 не оказывают влияние на антигипертензивную эффективность и переносимость (Jean Lefebvre et al., 2007) (табл. 6, рис. 23).

Таблица 15

Показатели ЧСС на подобранной дозе небиволола у носителей генотипа 1846GG и 1846GА гена CYP 2D6

Параметры	Генотип 1846GG гена CYP 2D6	Генотип 1846GА гена CYP 2D6	p
Средние дозы небиволола (мг/сут), M ± m	4,74±1,12	4,68±1,01	0,913
Средняя ЧСС (уд/миг), M ± m	69,16±4,39	68,38±5,47	0,428

p - межгрупповые различия (критерий Манна-Уитни)

Рис. 25. Частота встречаемости побочных эффектов у пациентов с генотипами 1846GG и 1846GA гена CYP 2D6

Нам представлялось целесообразным исследовать гиперреактивность бронхов у пациентов ИБС в сочетании с ХОБЛ для выявления возможных корреляций между наличием гиперреактивности дыхательных путей и параметров лёгочного газообмена до назначения небиволола и в процессе его применения. Полученные нами данные свидетельствуют о том, что наличие у пациентов гиперреактивности бронхов не связано с приёмом небиволола, так как исходно параметры лёгочного газообмена и на фоне приёма небиволола достоверно не различались.

ВЫВОДЫ

1. Частота сочетания ИБС и ХОБЛ среди пациентов кардиологического и пульмонологического отделений терапевтического стационара по данным ретроспективного анализа историй болезни за 5 лет составила 36%.

2. У пациентов ИБС в сочетании с ХОБЛ частота назначения БАБ составляет 76% в стационаре в сочетании с низкой приверженностью больных к приёму БАБ на послегоспитальном этапе: 46% пациентов после выписки из стационара перестали принимать БАБ. Структура назначаемых БАБ представлена бисопрололом (39%), метопрололом тартрат (22,5%), бетаксололом (16%), метопрололом сукцинат (13%), небивололом (9,5%). Дозы назначаемых БАБ не достигали целевых значений и составили 4,2±1,2; 89,6±29,1; 9,2±1,9; 42,7±20,9; 3,7±1,3 мг/сут. соответственно.

3. Кардиоселективный БАБ небиволол в средне-суточной дозе 4,07±1,06 мг при максимально переносимой нагрузке у пациентов с различной тяжестью течения ХОБЛ не оказывает негативного влияния на бронхиальную проходимость и не снижает толерантность к физической нагрузке. ОФВ1 у пациентов с ХОБЛ I-IV ст. составил 2,09±0,98 л до приёма небиволола и 2,59±1,14 л через 3 мес. приёма небиволола (p>0,05); у пациентов с ХОБЛ I-II ст. – 2,72±0,53 и 3,17±0,64 л соответственно (р>0,05); у пациентов с ХОБЛ III-IV ст. – 1,2±0,48 и 1,16±0,45 л соответственно (p>0,05). VO2peak у пациентов с ХОБЛ I-IV ст. составил до приёма небиволола 15,8±4,28 мл/кг/мин и 14,78±4,88 мл/кг/мин через 3 мес. приёма (p>0,05); у пациентов с ХОБЛ I-II ст. – 18,08±3,14 и 16,78±3,66 мл/кг/мин соответственно (р>0,05); у пациентов с ХОБЛ III-IV ст. – 12,77±3,81 и 10,79±4,92 мл/кг/мин соответственно (p>0,05). Небиволол улучшает качество жизни по шкале интенсивности боли и суммарной шкале общего показателя физического здоровья опросника SF-36, а также по шкалам «активность», «влияние» и «итог» респираторного опросника SGRQ (p<0,05).

4. У обследованных больных ИБС в сочетании с ХОБЛ носительство генотипа 1846GA гена CYP2D6 выявлено в 32,7% случаев, носительство генотипа 1846GG гена CYP2D6 – в 67,3%. Не выявлено взаимосвязей между наличием генотипа 1846GА гена CYP 2D6 у больных ИБС в сочетании с ХОБЛ и тяжестью течения ИБС и ХОБЛ.

5. Носительство генотипа 1846GА гена CYP 2D6 не влияет на целевые дозы небиволола и частоту возникновения побочных эффектов у пациентов ИБС в сочетании с ХОБЛ.

6. Не выявлено взаимосвязи между параметрами лёгочного газообмена до назначения небиволола и через 3 месяца его приёма у пациентов с разной степенью гиперреактивности дыхательных путей.

Практические рекомендации

1. Пациентам ИБС в сочетании с ХОБЛ с любой степенью тяжести течения может быть назначен кардиоселективный БАБ небиволол в дозах от 2,5 до 7,5 мг/сут.

2. Применение кардиоселективного БАБ небиволола показано больным ИБС в сочетании с ХОБЛ независимо от генетического полиморфизма гена CYP2D6.

3. У больных ИБС в сочетании с ХОБЛ с разной степенью гиперреактивности дыхательных путей метахолиновый тест применять не целесообразно в силу наличия противопоказаний и ограничений.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. , , Цветкова рациональной фармакотерапии бета-адреноблокаторами при сочетании ишемической болезни сердца и хронической обструктивной болезни лёгких // Лечащий врач. – 2012. – №2. – с. 15-19.

2. , , Цветкова бета-адреноблокаторов у больных с сочетанной патологией // Кардиосоматика. – 2011. – №4. – с. 48-53

3. , , Цветкова назначения бета-адреноблокаторов при сочетании ишемической болезни сердца и хронической обструктивной болезни лёгких // Материалы Всероссийского научно-образовательного форума Профилактическая кардиология 2011. – М., 2011. – с. 37.

4. , , , Дурнецова выбора бета-адреноблокаторов у лиц пожилого возраста с ишемической болезнью сердца в сочетании с хронической обструктивной болезнью лёгких // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. – М., 2011. –№10(4) (приложение №1). – с. 74-75.

5. , , Цветкова к лечению бета-адреноблокатороми у больных ишемической болезнью сердца в сочетании с хронической обструктивной болезнью лёгких // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. – М., 2011. –№10(6) (приложение №1). – с. 88-89.

6. , , Эффективность и безопасность кардиоселективного бета-адреноблокатора небиволола у больных артериальной гипертонией в сочетании со стабильной стенокардией и дислипидемией // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. – М., 2011. –№10(4) (приложение №1). – с. 75-76.

7. Проблемы выбора бета-адреноблокаторов у больных с сочетанием ишемической болезни сердца и хронической обструктивной болезнью лёгких // Актуальные вопросы клинической фармакологии и фармакотерапии при заболеваниях внутренних органов, М., 2012. – с. 121-128.

8. A. Y. Gurova, T. E. Morozova, O. A. Cvetkova, A. A. Doletsky, A. V. Svet, A. V. Chaplygin. Effects of nebivolol on pulmonary gas exchange in patients with coronary heart disease combined with chronic obstructive pulmonary disease. 22nd European Meeting on Hypertension and Cardiovascular Protection, London., 2012. – p. 267 (стендовый доклад).

9. Гурова А. Ю., Морозова Т. Е., Цветкова О. А Генетические полиморфизмы CYP 2D6 у пациентов ишемической болезнью сердца в сочетании с хронической обструктивной болезнью лёгких, принимающих бета-адреноблокаторы. Материалы Всероссийского научно-образовательного форума «Кардиология 2012», М., 2012 - с.57.

10. , , Цветкова спироэргометрии для оценки влияния высокоселективного бета-адреноблокатора небиволола на показатели лёгочного газообмена у больных ишемической болезнью сердца в сочетании с хронической обструктивной болезнью лёгких // Аспирантские и докторантские чтения: дерзания нового времени – поиск инноваций. Сборник материалов конференции (тезисы докладов). – М., 2012. – с 67-68.