Оптимизация лечения острого панкреатита у пациентов старшей возрастной группы (стр. 2 )

Методы исследования. Всем больным проводилось общеклиническое обследование. Изучались клинические и биохимические показатели крови эритроциты (колометрический метод), гемоглобин (гемоглобинцианидный метод), лейкоциты с развернутой формулой, ЛИИ (лейкоцитарный индекс интоксикации -Калифа), общий белок (биуретовый метод), трансаминазы, индекс де Ритиса (АСТ/АЛТ). Определялась активность амилазы крови и мочи (метод Каравея), электролитный состав крови, концентрация молекул со средней молекулярной массой (СМ) в крови. Оценивали степень эндогенной интоксикации организма (ЭИ) по методике предложенной профессором (1989). ИЭИ=Б/[М+АЛТ+СМ], где ИЭИ – индекс эндогенной интоксикации; Б – общ. белок; М – концентрация мочевины; АЛТ – величина АЛТ; СМ – концентрация средних молекул (его норма составляет 10-12 ус. ед. и выше). Ультразвуковое исследование органов брюшной полости проводилось с помощью аппарата «SIM-5000» (Япония) с доплеровской приставкой. Это позволило получить информацию о состоянии желчного пузыря, размерах, форме, границах поджелудочной железы, также позволило визуализировать ее структуру, оценить состояние окружающих тканей, определить уровень кровотока в сегментарных артериях. Для эндоскопического исследования желудочно-кишечного тракта применялись фиброгастроскопы Olympus GIF-30. Рентгенологическое исследование проводилось с помощью аппаратуры марки Diagnomax. Лапароскопические лечебно-диагностичские манипуляции выполняли с использованием казанской видеолапароскопической стойки.

Применяемые методы лечения.

В зависимости от применяемых нами методов лечения основная группа больных была разделена на 3-и подгруппы. Подгруппа 1 – 32 пациента, которым проводилась общепринятая консервативная терапия ОП, подгруппа 2 – 28 больных, где была применена УНДГСС и подгруппа 3 – 30 пациентов, где УНДГСС применялась в комплексе с внутривенным введением трентала.

Методика управляемой новокаиновой денервации грудного симпатического ствола.

В комплексном лечении больных подгруппы исследования 2 основной группы была применена управляемая новокаиновая денервация грудного отдела симпатического ствола (УНДГСС), разработанная в клинике госпитальной хирургии ИМЭиФК при УлГУ. Всем больным подгруппы исследования 3 вместе с УНДГСС внутривенно вводили трентал (5-10 дней) в зависимости от клиники течения панкреатита.

Управляемую новокаиновую денервацию грудного отдела симпатического ствола выполняли путем пункции левого паравертебрального пространства (ретроплеврального пространства) (рисунок 1).

Рисунок 1. Схема паравертебрального (ретроплеврального) пространства и распространение раствора новокаина в ретроплевральном пространстве и заднем средостении. 1-симпатический ствол; 2-легкое; 3-большой чревный нерв; 4-селезенка; 5-малый чревтный нерв; 6-аорта; 7-заднее пищеводное сплетение; 8-пищевод; 9-переднее пищеводное сплетение;10-нижняя полая вена; 11-грудной лимфотический проток; Х - остистый отросток 8-го грудного позвонка, серединная линия; Т-место пункции. Расстояние Х-Т=3-4см. Интенсивным темным цветом отмечена область ратроплеврального пространства, где распространяется новокаин после его введения.

В положении больного лежа на правом боку находили остистый отросток 7-го грудного позвонка, находящийся на линии, соединяющей нижние углы лопаток. Используя его как ориентир, опускались на 1 позвонок вниз до 8-го грудного позвонка.

Пункцию осуществляли на этом уровне по принципиальным соображениям, имея целью воздействовать как на ганглии, образующие левый большой чревный нерв, так и на ганглии, образующие левый малый чревный нерв, так как он оказывает достаточно сильное симпатическое воздействие на чревное нервное сплетение и, соответственно, на поджелудочную железу. Отступая влево от остистого отростка на 3 см, производили обезболивание кожи раствором новокаина 0,5% - 5мл, а затем глубже лежащие ткани обычной инъекционной иглой длиной 4 см тем же раствором в количестве 5-10мл. После проведенной местной анестезии места пункции иглой типа Туохи (для эпидуральной анестезии) доходили до поперечного отростка 9-го грудного позвонка и, обходя его сверху, прокалывали верхнюю рёберно-поперечную связку (ощущение утраты сопротивления). Далее производили катетеризацию левого паравертебрального пространства по Сельдингеру. Вводили проводник, удаляли иглу, по проводнику вводили тефлоновый катетер (как для подключичной катетеризации) диаметром 1 мм и длиной 15 см, по которому вводился 0,5% раствор новокаина в количестве 20мл в течение 2-3 дней через каждые 6-8 часов до полного купирования болевого синдрома.

С целью усиления влияния на регионарную гемодинамику пациентам подгруппы исследования 3 выполнение УНДГСС сочетали с внутривенным введением трентала. Этот препарат мы применяли на основании тех фармакодинамических свойств, которые он оказывает на организм, в дозе 0,1г-5мл внутривенно на 200мл физиологического раствора у пациентов со стабильной гемодинамикой и повышенным АД в течение 5-10 дней. В целом препарат больными переносился хорошо, лишь у 13% больных отмечалось головокружение и снижение АД.

Статистическая обработка результатов исследования. Весь цифровой материал обработан статистически по общепринятым методикам, описанным в работе С. Гланца (1999). Вычисления производились на компьютере Celeron (R) CPU 2.66GHz/2,68 ГГц, 256 МБ ОЗУ с помощью интегрированного пакета программ Microsoft Excel и пакета программ Statistica 6.0.

Результаты собственных исследований.

Проведенные нами анализ клинических и лабораторных данных, данных инструментальных методов исследования позволил нам выявить особенности течения острого панкреатита в старшей возрастной группе.

Болевой синдром при остром панкреатите в старшей возрастной группе, отмеченный у 88(97,8%) больных, у 54(60%) из них носил умеренный, а у 29(32,2%) больных невыраженный характер и только у 5(5,6%) пациентов боли были интенсивными, нестерпимыми. В контрольной группе боли отмечены у всех без исключения. У 9(29%) больных они были нестерпимыми, что в 4 раза больше чем среди пожилых пациентов.

Основной причиной острого панкреатита в старшей возрастной группе была ЖКБ, поэтому у 48,9% больных этой группы боли локализовались в правом подреберье и эпигастрии, тогда как у 48,4% молодых пациентов боли локализовались четко в эпигастрии, а у 42% из них носили опоясывающий характер. Течение болезни у 49(54,4%) больных пожилого возраста осложнилось механической желтухой. В контрольной группе этот симптом встречался лишь у 12(39%) больных (таблица 4). Явления пареза кишечника в старшей возрастной группе носили более выраженный характер, что было подтверждено и клиническими и рентгенологическими данными. Реже выявлялись среди пожилых пациентов перитониальные симптомы. Так защитное напряжение мышц передней брюшной стенки выявлено у 10(11,1%) больных, что почти в 2 раза реже, чем у молодых пациентов, где этот симптом отмечен у 7(22,6%) больных (таблица 4).

У 2(2,2%) пациентов основной группы клиническая картина острого панкреатита проявлялась атипичным болевым синдромом (жжение и боли за грудиной).

Различия имелись и среди показателей гемодинамики в различных возрастных группах.

Таблица 4

Частота встречаемости клинических симптомов у больных разных возрастных групп с острым панкреатитом.

симптомы	Контрольная группа	Основная группа
абс. число	%	абс. число	%
Болезненность в эпигастрии и правом подреберье	3	9,6	44	48,9
Боль в эпигастрии	15	48,4	29	32,2
Опоясывающие боли	13	42	16	17,8
Тошнота, рвота	17	54,8	42	46,7
Воскресенского2	28	90,3	70	77,8
Мейо-Робсона	20	64,5	35	38,9
Кера	5	16	48	53,3
Ортнера	6	19,4	37	41,1
Инфильтрат в эпигастрии	9	29	6	6,7
Желтуха	12	39	49	54,4
Парез кишечника	18	58,1	58	64,4
Напряжение мышц живота	7	22,6	10	11,1

У больных пожилого возраста было 82,2% пациентов с гипертонической болезнью, поэтому показатели АД в этой группе были достоверно выше (р<0,05) и составили 145,8±4,3 мм. рт. ст. систолическое АД, 85,2±2,2 мм. рт. ст. диастолическое АД, тогда как в контрольной группе эти цифры составили 125,8±3,1 мм. рт. ст., 79,7±1,6 мм. рт. ст. соответственно. Частота пульса достоверно не отличалась в группах и была выше нормы 85-90 уд мин. Мерцательная аритмия диагностирована у 20(22,2%) больных в основной группе и у 1(3,2%) больного в контрольной группе.

В крови у пациентов во всех группах был лейкоцитоз со сдвигом лейкоформулы влево. Для пожилых было характерно наличие достоверно меньшего (р<0,05) количества эозинофилов, лимфоцитов и более высокое СОЭ (таблица 5).

Биохимические показатели крови в старшей возрастной группе свидетельствовали о нарушении билирубин-выделительной функции печени, об острой токсической дистрофии ее паренхимы, снижении ее белково-синтетической функции, повышении секреторной активности поджелудочной железы, увеличении уровня интоксикации в организме в большей степени, чем у молодых пациентов.

Таблица 5

Результаты лабораторных исследования у больных в группах

показатели гемограммы
группы	Контрольная (n=31)	Основная (n=31)	р
Эритроциты, х1012	4,23±0,10	4,33±0,08	>0,05
Гемоглобин, г/л	135,6±3,1	135,58±2,3	>0,05
Лейкоциты, х109	9,49±0,60	10,16±0,67	>0,05
Сегментоядерные нейтрофилы, %	65,6±3,37	72,6±1,82	<0,05
Палочкоядерные нейтрофилы, %	8,01±2,23	8,40±1,91	>0,05
Эозинофилы, %	1,35±0,29	0,65±0,16	<0,05
Лимфоциты, %	20,42±1,55	16,29±1,49	<0,05
Моноциты, %	4,01±0,45	4,14±0,50	>0,05
СОЭ, мм/ч	14,55±2,09	21,65±2,71	<0,05
биохимические показатели крови
группы	Контрольная (n=31)	Основная (n=31)	р
Общий БЛР, мкт/л	24,74±4,04	31,82±5,77	>0,05
АЛТ, мкМ	1,63±0,24	1,99±0,30	>0,05
АСТ, мкМ	0,72±0,09	0,70±0,07	>0,05
К де Ритиса	0,47±0,02	0,45±0,03	>0,05
Белок, г/л	73,97±1,39	69,93±1,10	<0,05
Амилаза, г/час. л	92,0±15,2	71,6±12,3	>0,05
Мочевина, ммоль/л	6,39±0,77	7,63±0,43	>0,05
Сахар, ммоль/л	7,10±1,31	6,18±0,50	>0,05
СМ, у. ед.	235±17	267±9	<0,05
ИЭИ, у. ед.	10,27±0,56	7,70±0,45	<0,01

Это выражалось повышением общего билирубина у 49(54,4%) больных основной группы, в основном за счет прямой фракции, повышением активности аминотрансфераз, амилазы крови и мочи, концентрации средних молекул (СМ), а также снижением уровня общего белка, коэффициента де Ритиса и индекса эндогенной интоксикации (ИЭИ) (таблица 5).