При ультразвуковом обследовании больных были выявлены характерные симптомы острого панкреатита.
С целью исследования состояния органного кровотока поджелудочной железы нами проанализированы результаты ультразвуковой допплерографии верхней брыжеечной артерии у 57(63,3%) больных пожилого возраста и у 20(64,5%) пациентов молодого возраста. Установлено, что явления ангиоспазма в старшей возрастной группе встречаются у 77,2% пациентов, что в 1,5 раза чаще, чем у молодых больных, среди которых у половины выявлены явления ангиоспазма, а у другой половины явления вазоплегии. Среди пожилых явления вазоплегии отмечены у 22,8% больных, что реже в 2,2 раза чем у молодых. Индекс резистентности в области верхней брыжеечной артерии у пожилых людей составил 0,86±0,01, а у молодых пациентов - 0,81±0,02 (р<0,05) (таблица 6).
Таблица 6
Показатели регионарной гемодинамики у пациентов с ОП в различных возрастных группах
показатели регионарной гемодинамики | |||
группы | Контрольная | Основная | р |
С, м/сек. | 1,26±0,24 | 1,25±0,17 | >0,05 |
Д, м/сек. | 0,24±0,05 | 0,22±0,04 | >0,05 |
ИР | 0,81±0,02 | 0,86±0,01 | <0,05 |
Таким образом, мы видим, что клиническое течение острого панкреатита у пациентов пожилого возраста имеет ряд отличительных особенностей и характеризуется выраженными явлениями ангиоспазма, что приводит к большей ишемизации и альтерации поджелудочной железы.
С целью устранения ангиоспазма и улучшения органного кровотока в железе в комплекс консервативной терапии была добавлена, разработанная нами методика, с использованием УНДГСС в комплексе с тренталом.
Как показали исследования, использование предложенной методики способствовало более благоприятному клиническому течению острого панкреатита. Уже после первой блокады больные в исследуемых подгруппах 2 и 3 отмечали значительное снижение интенсивности болевого синдрома. В целом боли у них купировались на 2-3 сутки, что на 2 дня раньше (р<0,05).
Таблица 7
Сроки купирования клинических симптомов у больных с острым панкреатитом пожилого возраста, (дни)
симптомы | Сроки купирования симптомов в группах (дни) | ||
Подгруппа 1 (n=32) | Подгруппа 2 (n=28) | Подгруппа 3 (n=30) | |
Болевой синдром | 4,53±0,11 | 2,93±0,13* | 2,62±0,16** |
Воскресенского 2 | 2,94±0,09 | 2,13±0,12* | 1,84±0,15** |
Мейо-Робсона | 1,91±0,20 | 1,02±0,13* | 0,95±0,12** |
Парез кишечника | 1,47±0,16 | 0,84±0,13* | 0,62±0,14** |
Желтуха | 4,57±0,30 | 3,12±0,28* | 2,93±0,25** |
Тошнота, рвота | 2,15±0,07 | 1,32±0,13* | 1,21±0,15** |
Примечание здесь и везде: Значком * отмечены показатели 1-ой, 2-ой подгрупп с достоверной разницей, р<0,05, значком** показатели 2-ой, 3-ей подгрупп с достоверной разницей, р1<0,05.
Тошнота и рвота проходила на 1 день раньше (р<0,05). Симптомы Мейо-Робсона, Воскресенского 2 также купировались на 1 день быстрее. Явления пареза кишечника при не тяжелом течении ОП купировались на 1 день раньше. У пациентов с тяжелым деструктивным панкреатитом парез кишечника имел более затяжное течение и держался до 4-5 дней. Желтуха проходила на 3 сутки, что на 1-2 дня быстрее (р<0,05) (таблица 7).
На фоне проводимой терапии снижалась частота пульса в подгруппах, выравнивалось артериальное давление.
При изучении гемограммы больных в подгруппах заметен более быстрый темп снижения лейкоцитов и увеличение лимфоцитов в периферической крови, что указывает на уменьшении степени вторичного иммунодефицита и повышение защитных сил организма. Так, начиная с 3 суток лечения, у больных в подгруппах 2,3 стали снижаться лейкоциты крови по сравнению с исходными данными. На 5 сутки уровень лейкоцитов крови подгруппы 1 составил 9,5±0,78х109. В подгруппе 2 их количество достоверно снизилось до 7,9±0,31х109 р<0,05, а в подгруппе 3 до 7,2±0,25х109 р1<0,05. Уровень лимфоцитов крови в подгруппах 2,3 увеличился по сравнению с подгруппой 1 в 3 и 7 раз соответственно (таблица 8).
Таблица 8
Изменение основных показателей гемограммы в подгруппах больных
Динамика количества лейкоцитов крови у больных острым панкреатитом пожилого возраста | ||||
подгруппы | 2-е сутки | 3-е сутки | 4-е сутки | 5-е сутки |
1 (n=32) | 9,0±0,65 | 9,1±0,66 | 9,2±0,70 | 9,5±0,78 |
2 (n=28) | 9,4±0,63 | 8,8±0,41 | 8,5±0,52 | 7,9±0,31* |
3 (n=30) | 9,8±0,61 | 8,7±0,37 | 7,8±0,28 | 7,2±0,25** |
Динамика количества лимфоцитов крови у больных острым панкреатитом пожилого возраста | ||||
подгруппы | 2-е сутки | 3-е сутки | 4-е сутки | 5-е сутки |
1 (n=32) | 17,3±1,8 | 17,3±1,5 | 16,6±1,2 | 17,4±1,4 |
2 (n=28) | 16,9±1,6 | 18,6±1,4 | 19,8±1,3 | 22,6±1,5* |
3 (n=30) | 16,6±1,4 | 19,1±1,3 | 21,1±1,4 | 24,0±1,5** |
Основные биохимические показатели крови также свидетельствовали об эффективности лечения с использованием предложенной методики (таблица 9). Уровень билирубина у больных нормализовался на 3 сутки, достигая достоверных различий в подгруппах на 6 сутки р<0,05, р1<0,05. Количество общего белка в крови было достоверно выше в подгруппах 2,3, начиная с 3 суток лечения, в то время как в подгруппе 1 его концентрация оставалась на достаточно низком уровне. Амилаза крови снижалась, достигая нормы на 4 сутки в подгруппах 2,3, тогда как в подгруппе 1 у больных с традиционным лечением амилаза крови нормализовалась на 1 сутки позже. Уровень мочевины также снижался на фоне проводимого лечения, и на 5 сутки был достоверно меньше в подгруппах 2 и 3 р<0,05, р1<0,05. Динамика концентрации средних молекул и индекса -Калифа свидетельствовали о более быстром снижении интоксикации организма в исследуемых подгруппах 2,3, о чем свидетельствовали достоверно более низкие величины этих показателей уже начиная с 5 суток р<0,05, р1<0,05.
Таблица 9
Изменение основных биохимических показателей в подгруппах больных
Динамика уровня билирубина у больных пожилого возраста (мкт/л) | ||||
подгруппы | 2-е сутки | 3-е сутки | 4-е сутки | 5-е сутки |
1 (n=32) | 27,72±5,47 | 23,94±4,26 | 24,81±3,91 | 24,13±4,27 |
2 (n=28) | 30,23±5,98 | 24,52±3,78 | 20,21±2,42 | 19,56±3,04 |
3 (n=30) | 37,01±6,16 | 22,03±2,70 | 18,11±1,95 | 17,80±2,03 |
Активности амилазы крови у больных пожилого возраста (г\час. л) | ||||
1 (n=32) | 57,0±7,5 | 52,0±8,2 | 38,0±3,7 | 28,0±1,5 |
2 (n=28) | 59,2±8,7 | 37,6±4,1 | 29,4±2,6* | 24,2±1,6* |
3 (n=30) | 64,0±10,0 | 32,0±2,3 | 24,0±1,5** | 22,0±1,5** |
Уровень общего белка у больных пожилого возраста (г/л) | ||||
1 (n=32) | 69,7±1,0 | 69,4±1,1 | 68,4±1,1 | 68,9±1,0 |
2 (n=28) | 70,6±1,2 | 71,1±0,9* | 70,8±0,9* | 71,2±0,8* |
3 (n=30) | 72,6±1,4 | 72,4±1,0** | 72,1±1,0** | 73,2±0,9** |
Динамика уровня мочевины у больных пожилого возраста (ммоль/л) | ||||
1 (n=32) | 6,82±0,28 | 6,69±0,32 | 6,88±0,35 | 6,79±0,57 |
2 (n=28) | 7,01±0,38 | 6,55±0,38 | 6,75±0,40 | 6,12±0,36* |
3 (n=30) | 7,06±0,34 | 6,28±0,30 | 6,23±0,29 | 5,15±0,20** |
Динамика ЛИИ у больных в разных подгруппах (ус. ед) | ||||
1 (n=32) | 3,23±0,42 | 2,82±0,30 | 3,10±0,36 | 2,62±0,16 |
2 (n=28) | 3,29±0,45 | 2,78±0,29 | 2,98±0,38 | 2,23±0,13* |
3 (n=30) | 3,37±0,37 | 3,05±0,41 | 2,50±0,26 | 1,80±0,10** |
Динамика показателей СМ у больных пожилого возраста (ус. ед.) | ||||
1 (n=32) | 308±6 | 294±4 | 287±4 | 280±3 |
2 (n=28) | 318±11 | 298±7 | 292±6 | 272±2* |
3 (n=30) | 302±4 | 292±3 | 279±3 | 265±2** |
Концентрация фибриногена у пациентов в различных подгруппах (г/л) | ||||
1 (n=32) | 412,1±32,4 | 389,7±24,1 | 405,1±35,3 | 382,4±18,6 |
2 (n=28) | 416,3±31,2 | 401,3±22,5 | 386,4±19,8 | 342,3±19,1* |
3 (n=30) | 424,7±25,3 | 408,2±19,2 | 354,2±21,6 | 320,8±19,5** |
Фибринолитическая активность плазмы крови в подгруппах (мин.) | ||||
1 (n=32) | 382,3±28,6 | 321,6±35,3 | 302,1±20,2 | 286,2±17,6 |
2 (n=28) | 403,4±24,3 | 365,3±21,4 | 301,5±32,1 | 243,1±18,2* |
3 (n=30) | 408,1±38,5 | 361,2±27,6 | 278,7±22,6 | 211,8±18,7** |
Высокая концентрацияи фибриногена и повышенная фибринолитическая активность плазмы крови свидетельствовали о высокой тромбогеморрагической активности крови, которую удалось в той или иной степени уменьшить в подгруппах с помощью предложенного лечения. Концентрация фибриногена в подгруппах 2,3 нормализовалась на 4-5 сутки и достоверно отличалась от показателей подгруппы 1 р<0,05, р1<0,05, а фибринолитическая активность плазмы крови достоверно быстрее восстанавливалась в подгруппах 2,3, достигая нормы уже на 3 сутки. В целом это позволило снизить количество тромбогеморрагических осложнений в исследуемых подгруппах.
Исследования регионарной гемодинамики через 30 минут после осуществления управляемой новокаиновой денервации грудного симпатического ствола показали, что в подгруппе 2 устранялся ангиоспазм. Индекс резистентности (ИР) уменьшился в 1,06 раза по сравнению с исходными данными, и составил 0,80±0,04 р<0,05. В подгруппе 3 после управляемой новокаиновой денервации грудного симпатического ствола в комплексе с тренталом также устранялись явления ангиоспазма. Индекс резистентности уменьшился в 1,09 раза и составил 0,78±0,01 р1<0,05.
В целом предложенная методика лечения позволила быстрее купировать явления деструкции в поджелудочной железе, сократить пребывание больных пожилого возраста в подгруппе 3 в стационаре на 2 дня с 8,3±3,3 до 5,6±2,1 дней, снизить летальность в 1,3 раза с 12,5% до 10%.
ВЫВОДЫ
1. Среди причин, вызывающих острый панкреатит, у пожилых людей желчнокаменная болезнь составила - 64,4%, сосудистый фактор, связанный с поражением кровеносной системы на фоне ИБС и гипертонической болезни - 24,4% и только у 3,3% больных острый панкреатит развился на фоне приема алкоголя.
2. Клиническое течение острого панкреатита в пожилом возрасте имеет ряд характерных особенностей - менее интенсивный болевой синдром, выраженные явления пареза кишечника, частое сочетание клиники острого панкреатита с холециститом, наличие механической желтухи, невысокий лимфоцитоз с выраженной лимфопенией, более высокий уровень интоксикации организма и низкое содержание белка, что в целом свидетельствует об ареактивном, более тяжелом течении любой формы острого панкреатита.
3. Острый панкреатит в пожилом возрасте протекает с явлениями выраженного ангиоспазма в районе верхней брыжеечной артерии, который нами отмечен у 77,2% больных и встречается в 1,5 раз чаще чем у молодых пациентов. Индекс резистентности верхней брыжеечной артерии у пожилых людей с острым панкреатитом составляет 0,86±0,01, а у молодых пациентов - 0,81±0,02 (р<0,05).
4. Управляемая новокаиновая денервация грудного симпатического ствола у пожилых людей с острым панкреатитом в комплексе с внутривенным введением трентала на 2 дня раньше купирует болевой синдром, улучшает органный кровоток и показатели системной гемодинамики, в результате чего сокращается пребывание больного в стационаре на 2 дня и снижается летальность в 1,3 раза.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. В связи с наличием большого количества сопутствующих заболеваний, стертой клиники с атипичным более тяжелым течением любой формы острого панкреатита рекомендуется лечение данной группы больных в условиях отделения интенсивной терапии.
2. В комплексном лечении острого панкреатита у пациентов старшей возрастной группы рекомендуется применение управляемой новокаиновой денервации грудного симпатического ствола, выполняемое путем пункции и катетеризации паравертебрального пространства слева на уровне 8-9 межреберья, с последующим ведением раствора новокаина 0,5% - 20мл в катетер через каждые 6-8 часов, в комплексе с внутривенным введением трентала в дозе 0,1-5,0мл на 200мл физ. раствора в течении 5-10 дней в зависимости от клинического течения острого панкреатита.
ОСНОВНЫЕ ПУБЛИКАЦИИ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИОННОЙ РАБОТЫ
Публикации в изданиях рекомендованных ВАК РФ
1. Оценка эффективности управляемой новокаиновой денервации грудного симпатического ствола в лечении острого панкреатита у лиц пожилого и старческого возраста / В. И.Мидленко, , // Нижегородский медицинский журнал.-2006.-№2.-С.132-136.
2. Результаты применения управляемой новокаиновой денервации грудного симпатического ствола у пациентов старшей возрастной группы с острым панкреатитом. / , , // Материалы научно-практической конференции: Совершенствование службы скорой медицинской помощи и перспективы ее развития в рамках реализации национального проекта «Здоровье» посвященной 70-и летию службы скорой медицинской помощи.-Ульяновск.-2006.-С.93-96.
3. Ретроплевральная блокада в предоперационной подготовке больных острым холецистопанкреатитом. / , , // Материалы юбилейной научно-практической конференции «Патология желудочно-кишечного тракта с позиций терапевта, хирурга и инфекциониста».-Ульяновск.-2006.-С.109-110.
4. Оценка эффективности лечения управляемой медикаментозной денервации грудного симпатического ствола у лиц пожилого и старческого возраста, больных острым панкреатитом. / В. И.Мидленко, , // Материалы ХХХХI-ой научно-практической межрегиональной конференции врачей «Модернизация здравоохранения и совершенствование охраны здоровья населения».-Ульяновск.-2006.-С.785-787.
5. В. Оценка эффективности лечения управляемой медикаментозной денервации грудного симпатического ствола у лиц пожилого и старческого возраста, больных острым панкреатитом. / В. И.Мидленко, , // Материалы ХХХХI-ой научно-практической межрегиональной конференции врачей «Модернизация здравоохранения и совершенствование охраны здоровья населения».-Ульяновск.-2006.-С.787-788.
6. Структура заболеваемости острым холециститом и холецистопанкреатитом в Ульяновской области за 10 лет. / , , // Материалы второй всероссийской научной конференции. «Актуальные вопросы здоровья и среды обитания современного человека».-Ульяновск.-2005.-С.71-72.
7. Применения управляемой медикаментозной денервации грудного симпатического ствола при остром панкреатите у больных пожилого и старческого возраста / , , // Ученые записки Ульяновского государственного университета, Сер. Клиническая медицина, Вып. 1(11) Под ред. проф. .-Ульяновск.-2006.-С.97-98.
8. Результаты лечения управляемой новокаиновой денервации грудного симпатического ствола у лиц старше шестидесяти лет, больных острым панкреатитом / , , // Ученые записки Ульяновского государственного университета, Сер. Клиническая медицина, Вып. 1(12) Под ред. проф. .-Ульяновск.-2007.-С.65-67.
|
Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 |
