Патоморфологія та патофізіологія (стр. 4 )

· В12- і фолієводефіцитна анемії мають багато спільного в етіології і патогенезі, тому розглядають разом. Причини дефіциту вітаміну В12: відсутність внутрішнього фактора Кастла, який забезпечує всмоктування вітаміну В12 у кишечнику; ураження тонкого кишечника, він не синтезується в усіх випадках атрофії слизової шлунка; конкурентне поглинання вітаміну гельмінтами і кишечною флорою. У всіх випадках обмежується його всмоктування в кров.

Всмоктування фолієвої кислоти затримується, крім того, в осіб, які вживають протисудомні препарати: дифенін, люмінал.

В12-дефіцитна анемія гіперхромна, колірний показник може перевищувати 1,3. Кровотворення відбувається за мегалобластним типом. Мегалобласт - найхарактерніша клітина крові й кісткового мозку при цій анемії.

· Гіпо - й апластична анемія виникає внаслідок прямого ураження кісткового мозку іонізуючою радіацією, хімічними отрутами (бензол, сполуки важких металів), медикаментами (цитостатики, антибіотики, сульфаніламідні препарати), а також при хронічних інфекціях (туберкульоз, сифіліс, бруцельоз). Гіпопластична анемія поєднується, як правило, з лейко - і тромбоцитопенією.

· Метапластичною анемією називають таку, що виникла в результаті заміщення червоного кісткового мозку пухлинними клітинами (рак, лейкоз).

2.3. ЛЕЙКОЦИТОЗ

Л е й к о ц и т о з - збільшення кількості лейкоцитів в одиниці об’єму крові (норма - 4-9· 109/л). Виділяють абсолютний і відносний лейкоцитоз.

· Абсолютний лейкоцитоз пов’язаний із підвищеною лейкопоетичною функцією кісткового мозку (збільшенням утворення лейкоцитів).

· Відносний - пов’язаний з перерозподілом лейкоцитів, наприклад при шоку, запаленні.

В и д и л е й к о ц и т о з у (залежно від того, які форми лейкоцитів збільшуються в переважній кількості).

§ Нейтрофільоз супроводжує такі процеси, як гостре запалення, викликане стрепто - і стафілококами, розпад пухлини, інфаркт міокарда.

§ Еозинофілія характерна для алергічних (бронхіальна астма, кропивниця, сінна гарячка) та інфекційно-алергічних захворювань (ревматизм, скарлатина), хронічного мієлолейкозу. При гельмінтозах і паразитарних інвазіях (аскаридоз, трихінельоз, дифілоботріоз, ехінококоз) кількість еозинофілів може сягати 50 %.

§ Базофілія – явище, яке зустрічається рідко, зокрема при хронічному мієлолейкозі, гемофілії, гіпотиреозі.

§ Лімфоцитоз виникає при хронічних інфекційних хворобах (туберкульоз, сифіліс), вірусних інфекціях (кір, гепатит), хронічному лімфолейкозі, тиреотоксикозі, акромегалії. Моноцитоз спостерігають при деяких вірусних хворобах (інфекційний мононуклеоз), туберкульозі, септичному ендокардиті, у хворих, які одужують після кору, краснухи, висипного тифу.

Як фізіологічне явище лейкоцитоз зустрічається під час інтенсивної м’язової роботи, перетравлювання їжі, у вагітних.

2.4. ЛЕЙКОПЕНІЯ

Л е й к о п е н і я - зменшення кількості лейкоцитів в одиниці об’єму крові.

· Абсолютна - зменшення лейкоцитів настає внаслідок пригнічення лейкопоезу в кістковому мозку (радіаційне ураження, метастази пухлини), надмірного руйнування лейкоцитів у крові або запальному вогнищі, значного виділення їх з організму (гнійний ендометрит).

· Відносна лейкопенія є наслідком перерозподілу лейкоцитів.

В и д и л е й к о п е н і ї (залежно від того, які форми лейкоцитів зменшуються в переважній кількості).

§ Нейтропенія може бути спадкова або мати екзогенне походження. Пригнічення лейкопоезу викликають іонізуючі промені, токсичні речовини (бензол), інфекційні хвороби з виснажливим перебігом (черевний і висипний тифи, грип, кір), медикаменти (цитостатики, сульфаніламідні препарати), дефіцит вітаміну В12 і фолієвої кислоти.

§ Еозинопенію спостерігають при насиченні організму глюкокортикоїдами (хвороба Іценка-Кушинга, введення кортизолу з лікувальною метою).

§ Лімфоцитопенія вказує на наявність імунодефіциту (спадкові імунодефіцитні стани, променева хвороба, міліарний туберкульоз).

§ Моноцитопенію спостерігають у хворих з сепсисом, променевою хворобою.

§ Агранулоцитозом називають одночасне зменшення зернистих форм лейкоцитів (нейтрофілів, еозинофілів, базофілів) у периферичній крові.

§ Алейкія - пригнічені всі ростки лейкопоезу.

Панцитопенія – це поєднання алейкії, анемії і тромбоцитопеніїю. Ці стани розвиваються внаслідок грубого ураження кісткового мозку - іонізуючими променями, отрутами, деякими пліснявими грибами, лікувальними препаратами, важкими інфекціями.

Різні форми лейкоцитів знаходяться в певному співвідношенні, яке називають лейкограмою. Найбільше практичне значення має аналіз клітин нейтрофільного ряду. В лейкоцитарній формулі молоді форми нейтрофілів (мієлоцити, метамієлоцити, паличкоядерні нейтрофіли) розташовані зліва, а зрілі (сегментоядерні) - справа.

Ядерний зсув вліво – це зростання кількості молодих форм нейтрофілів. Ядерний зсув вправо – це збільшення кількості сегментоядерних нейтрофілів.

2.5. ЛЕЙКОЗИ

  Л е й к о з - це пухлина, що виникає з кровотворних клітин і первинно пошкоджує кістковий мозок. Основою захворювання обов’язково є клітини кісткового мозку, а не інші, що метастазували сюди і дали вторинний ріст.

Найхарактернішою ознакою лейкозу є заповнення кісткового мозку клітинами місцевого походження: лейкоцитами та їх попередниками, еритробластами, мегакаріобластами. Вони розмножуються у великій кількості й виходять у кров. Виникає лейкоцитоз - дуже частий, хоч і не обов’язковий симптом лейкозу. Лейкозні клітини за багатьма ознаками відрізняються від своїх нормальних гомологів, їх називають атиповими. Лейкози поділяють на дві групи: гострі й хронічні.

· Г о с т р і л е й к о з и - такі, коли диференціація кровотворних клітин в основній масі не йде далі ІV класу. Розростання клітин, що не дозрівають, призводить до нагромадження бластних форм ІІ, ІІІ і ІV класів. Оскільки все кровотворення на рівні ІІ класу розділяють на два ростки (мієлобластний і лімфобластний), то й усі гострі лейкози поділяють на дві групи: мієлобластні й лімфобластні. Їх, у свою чергу, поділяють на окремі нозологічні форми.

ü Гострі мієлобластні лейкози диференціюють за цитохімічними ознаками лейкозних клітин:

§ недиференційований,

§ мієлобластний без дозрівання (до 3 % промієлоцитів);

§ мієлобластний з дозріванням (понад 3 % промієлоцитів),

§ промієлоцитарний (понад 30 % промієлоцитів),

§ мієломонобластний (понад 20 % промієлоцитів і понад 20 % промоноцитів),

§ монобластний,

§ еритробластний,

§ мегакаріобластний.

ü Гострі лімфобластні лейкози розрізняють і за цитохімічними, і за морфологічними особливостями:

§ гострий лімфобластний лейкоз загального типу (з попередників В-лімфоцитів),

§ Т-лімфобластний;

§ В-лімфобластний.

· Х р о н і ч н і л е й к о з и характеризуються розростанням клітин кісткового мозку у великій кількості, але дозрівання відбувається нормально. Хвороба проходить у своєму розвитку три етапи: 1) хронічний етап, протягом якого вона є доброякісною пухлиною і піддається медикаментозному впливу; 2) етап прискореного розвитку (прогресування) хвороби, протягом якого поступово втрачається контроль над динамікою процесу; 3) етап кризи бластних клітин, під час якого хронічний лейкоз трансформується в гострий (у 70 % - у гострий мієлобластний, у 30 % - у гострий лімфобластний). Криза виникає раптово і стає причиною смерті більшості пацієнтів.

ü Хронічні мієлоїдні лейкози:

§ хронічний мієлолейкоз;

§ хронічний моноцитарний лейкоз;

§ хронічний еритромієлоз;

§ хронічний мегакаріоцитарний лейкоз;

§ еозинофільний лейкоз.

ü Хронічні лімфоїдні лейкози:

§ В-клітинний;

§ Т-клітинний.

Етіологія

За сучасними уявленнями, лейкози виникають на генетичній, мутаційній основі. Специфічні мутації кровотворних клітин призводять до суперактивації генів, що в нормі відповідають за їх проліферацію і диференціацію. Ці гени, названі проонкогенами, або клітинними онкогенами, є невід’ємною частиною клітинного генома, але, разом із тим, вони мають приховані бластомогенні потенції.

Щодо етіології і патогенезу лейкози схожі на звичайні пухлини. Вони викликаються хімічними агентами, іонізуючими променями і ретровірусами.

Клітинами-мішенями для дії лейкозогенних факторів - хімічних речовин, іонізуючих променів, ретровірусів - є стовбурові клітини кісткового мозку, тому зараз домінує уявлення про лейкоз як про “хворобу стовбурових клітин”. Нормальний гемопоез поліклональний, він забезпечує повноцінний і рівномірний розвиток усіх ростків кровотворення: лімфоїдного, мієлоїдного, еритроїдного, мегакаріобластного. При лейкозі ж утворюється патологічний автономний лейкозний клон, клітини якого мають перевагу перед усіма іншими стовбуровими клітинами..

Поступово фракція нормальних клітин-попередників виснажується, і кістковий мозок заповнюється лейкозною масою. Ця перебудова зумовлює головні клінічні ознаки лейкозу:

ü метапластична анемія;

ü тромбоцитопенія;

ü геморагічний синдром;

ü пригнічення імунітету і зниження резистентності до інфекційних агентів.

Хворі помирають або від крововиливу, або від інфекції.

Особливості порушення гемопоезу при гострому і хронічному лейкозах зумовлюють різну гематологічну картину при них. При гострому лейкозі в периферичній крові багато молодих клітин ІІ, ІІІ і ІV класів і зовсім мало дозрілих, оскільки диференціація їх зупиняється на рівні названих класів і лише поодинокі клітини дозрівають. При хронічному лейкозі дозрівання йде до кінця, тому в крові буде багато клітин усіх класів: молодих, перехідних і дозрілих. Відсутність перехідних форм при гострому лейкозі (лейкемічний провал) - одна з характерних морфологічних відмінностей цього лейкозу від хронічного.

У типових випадках усі види лейкозу супроводжуються лейкоцитозом, іноді - до 500· 109/л. Лейкоцитарна формула характеризується гіперрегенераторним зсувом вліво. Розвиваються анемія і тромбоцитопенія. Картина крові при різних видах лейкозу має свої особливості.

При гострому мієлобластному лейкозі в крові багато мієлобластів, трапляються поодинокі дозрілі гранулоцити (паличкоядерні, сегментоядерні), відсутні перехідні форми: промієлоцити, мієлоцити, метамієлоцити (лейкемічний провал).

При хронічному мієлолейкозі наявні всі форми гранулоцитів: молоді, перехідні й дозрілі. Переважають нейтрофіли. Збільшена кількість еозинофілів, а також базофілів (до 3-5 %) - еозинофільно-базофільна асоціація. З прогресуванням хвороби лейкоцитарна формула все більше зсувається вліво - зростає відсоток мієлоцитів, промієлоцитів, мієлобластів. У термінальній стадії з’являються монобласти, еритробласти, недиференційовані клітини (бластний криз).

При хронічному лімфолейкозі в крові є велика кількість дозрілих лімфоцитів, поодинокі пролімфоцити і лімфобласти, значна кількість зруйнованих лімфоцитів (тіні Гумпрехта).

2.6. ГЕМОРАГІЧНИЙ ДІАТЕЗ

Г е м о р а г і ч н и й д і а т е з – це схильність до повторних кровотеч, які виникають самовільно або внаслідок дрібних травм.

У патогенезі порушень судинно-тромбоцитарної ланки гемостазу виділяють три механізми:

· тромбоцитопенію;

· тромбоцитопатію;

· вазопатію.

Ø Тромбоцитопенія – стан, коли кількість тромбоцитів у крові зменшена з 150-400· 109/л до 10· 109/л:

· тромбоцитопенії від недостатнього утворення тромбоцитів, виникають при ураженні кісткового мозку хімікатами і медикаментами, при лейкозах і метастазах пухлин у кістковий мозок, радіоактивному опроміненні, важких інфекціях, уремії, гіпотиреозі, гіповітамінозі В12.;

· тромбоцитопенії внаслідок посиленого їх розпаду характеризуються зменшенням тривалості життя тромбоцитів. Більшість із них виникає за імунним механізмом:

ü алергічна форма, що викликається ліками: пеніциліном, еритроміцином, ізоніазидом, сульфаніламідами, карбамазепіном, ацетилсаліциловою кислотою, індометацином, фуросемідом, аміназином, барбітуратами

ü тромбоцитопенію новонароджених, коли антитромбоцитарні антитіла матері переходять через плацентарний бар’єр до плода.

Геморагічні ознаки з’являються при вмісті тромбоцитів нижче від 7· 109/л.

Тромбоцитопатії – це порушення гемостазу, викликані функціональною неповноцінністю тромбоцитів на фоні нормального або зниженого вмісту їх у крові. З тромбоцитопатіями пов’язана більшість геморагій мікроциркуляторного типу - петехії, екхімози (значні кровотечі в шкіру або слизові оболонки), носові кровотечі, менорагії. Функціональна неповноцінність тромбоцитів проявляється порушенням їх властивостей - здатності до адгезії й агрегації.

Вторинні (набуті) порушення агрегації виникають як результат прийому медикаментів, що пригнічують циклооксигеназу. Масове вживання ацетилсаліцилової кислоти й анальгетиків призвело останнім часом до збільшення геморагій.

Ще одна причина порушення судинно-тромбоцитарного гемостазу і кровоточивості - ураження судинної стінки. Проникність її підвищується при алергії, променевій хворобі, спадкових дефектах базальної мембрани.

Порушення коагуляційного гемостазу пов’язані з дефектами компонентів згортання крові.

· Гемофілія А зумовлена дефіцитом фактора VІІІ.

· Гемофілія В - дефіцитом фактора ІХ. В обох випадках неповноцінні рецесивні гени локалізовані в Х-хромосомі, тому хворіють чоловіки, а жінки відіграють роль кондукторів.

Класичний прояв гемофілії - крововиливи при незначних пошкодженнях. Вони виникають тоді, коли концентрація факторів VІІІ або ІХ опускається нижче 2 %. Локалізація їх різноманітна - шкіра, м’язи, суглоби, головний мозок. Лікують гемофілію концентратами факторів VІІІ і ІХ.

Відома низка набутих порушень коагуляційного гемостазу. До геморагій призводить гіповітаміноз К, без якого фактори протромбінового комплексу (ІІ, VІІ, ІХ, Х) не можуть проявити своєї активності. Дефіцит вітаміну К зустрічається, головним чином, при обтураційній жовтяниці. Певне значення має кишковий дисбактеріоз, тому що мікрофлора кишечника синтезує вітамін К.

Розділ 3. ПАТОФІЗІОЛОГІЯ ЗОВНІШНЬОГО ДИХАННЯ

Зовнішнє дихання забезпечують три процеси: вентиляція альвеол, перфузія крові через капіляри легень і дифузія газів (О2 і СО2) через альвеолярну стінку. Порушення кожного з цих процесів може спричинити дихальну

3.1. Недостатність дихання

Н е д о с т а т н і с т ь д и х а н н я - це патологічний стан, який супроводжується гпоксемією (зниження напруження О2 в артеріальній крові) та гіперкапнією (нагромадження вуглекислоти в організмі).

· Синдром гострої дихальної недостатності розвивається швидко - протягом хвилин, годин або днів і має схильність стрімко прогресувати. Швидко наростають артеріальна гіпоксемія, гіперкапнія, ацидоз, приєднуються розлади центральної нервової системи. Процес може закінчитися комою.

· Хронічна дихальна недостатність характеризується повільним наростанням гіпоксемії і гіперкапнії, причому вони, за рахунок вмикання компенсаторних механізмів, не досягають такого ступеня, як при гострій недостатності.

3.2. Зменшення вентиляції альвеол

1. Центрогенна дихальна недостатність зумовлена, переважно, порушенням функції дихального центру, наприклад при захворюваннях і травмах стовбура головного мозку, а також у випадках пригнічення центральної регуляції дихання наркотиками чи барбітуратами.

2. Нервово-м’язова дихальна недостатність виникає при безпосередньому ураженні дихальних м’язів (дистрофія, некроз), а також при порушенні іннервації їх внаслідок пошкодження спинного мозку (поліомієліт, травма) і нервово-м’язових синапсів (ботулізм, міастенія, отруєння курареподібними препаратами).

3. Торакодіафрагмальна дихальна недостатність може бути викликана розладами біомеханіки дихання внаслідок патології грудної клітки (перелам ребер, кіфосколіоз, хвороба Бехтерева), високим стоянням діафрагми (парез шлунка і кишечника, асцит, надлишкова вага тіла), а також патологією плеври (облітерація плевральної порожнини, гемоторакс, пневмоторакс, плеврит, гідроторакс).

4. Бронхолегенева дихальна недостатність виникає при патології повітроносних шляхів і легень. З урахуванням механізму альвеолярної гіповентиляції розрізняють обструктивну й рестриктивну дихальну недостатність.

· Обструктивна дихальна недостатність виникає внаслідок ураження повітроносних шляхів (звуження просвіту дихальних шляхів і підвищення опору для руху повітря). Звуження просвіту верхніх дихальних шляхів викликається аспірацією сторонніх тіл, ларингоспазмом, набряком і потовщенням стінок повітроносних шляхів при їх запаленні, пухлинами, компресією дихальних шляхів ззовні (заглотковий абсцес, зоб). Причини звуження просвіту нижніх дихальних шляхів: потрапляння рідини - води, гною, блювотних мас, потовщення стінки бронхіол (гіперемія і набряк їх при запаленні), спазм бронхіол під впливом алергенів (бронхіальна астма).

· Реструктивна дихальна недостатність пов’язана з ураженням легенів.

Зниження еластичних властивостей легень найбільш виражене при емфіземі, коли руйнуються міжальвеолярні перегородки і легеневі капіляри.

Еластичність легеневої тканини значною мірою залежить від сурфактантної системи легень - це комплекс поверхнево-активних речовин ліпідної і білкової природи, які знижують поверхневий натяг в альвеолах практично до нуля. Він діє як протисклеюючий фактор і запобігає їх злипанню (альвеолярному колапсу).

Набуте зниження сурфактанта має місце при асфіксії, ацидозі, пневмонії, наркозі, забрудненні повітря. Нестача сурфактанта зумовлює високий поверхневий натяг альвеол і високий опір легень при розтягненні їх вдихуваним повітрям

3.3. Порушення вентиляційно-перфузійного співвідношення

Для підтримання газового складу крові важливе значення має не тільки абсолютна величина альвеолярної вентиляції, але й належне співвідношення між вентиляцією і перфузією легень.

При переважанні вентиляції напруження кисню у відтікаючій від альвеол крові буде достатнім, але з крові видалятиметься занадто багато вуглекислоти (гіпокапнія). Якщо ж вентиляція відставатиме від перфузії, виникнуть гіпоксемія і гіперкапнія.

Феномен гіпоксичної вазоконстрикції (від лат. Vas – судина та constringo – стискаю). Якщо в альвеолах певної ділянки легень знижується напруження кисню, то в цій ділянці відбувається спазм стінок артеріол. У такий спосіб кров доцільно розподіляється в пошкоджених легенях: добре вентильовані альвеоли постачаються кров’ю більше, а погано вентильовані - менше. Вирівнювання співвідношення між альвеолярною вентиляцією і перфузією позитивно позначається на загальному газообміні й розглядається як ефективна компенсаторна реакція.

Зменшення перфузії (кровопостачання). Основні причини - порушення скоротливості правого серця (інфаркт міокарда, кардіосклероз, міокардит, ексудативний перикардит), вади серця (стеноз легеневої артерії, стеноз правого передсердно-шлуночкового отвору), судинна недостатність (шок), емболія легеневої артерії. В усіх цих випадках кров, яка відтікає від легень, може бути нормально артеріалізованою, але об’єм її зменшений, а це спричиняє зменшення серцевого викиду і кисневе голодування тканин.

Вторинна легенева гіпертензія виникає при легеневій патології (бронхіт, бронхіальна астма, емфізема), захворюваннях магістральних судин і серця (гостра і хронічна рецидивуюча тромбоемболія легеневого стовбура, стеноз лівого атріовентрикулярного отвору), лівошлуночковій недостатності (кардіосклероз, гіпертонічна хвороба, уроджені вади серця, які характеризуються скидом крові зліва направо), хворобах скелета (кіфосколіоз). Гіпоксія викликає спазм легеневих артеріол. Згодом м’язовий шар їх гіпертрофується і зазнає склерозу, збільшується хвилинний об’єм серця, а збільшення числа еритроцитів підвищує в’язкість крові. Усе це призводить до посиленої роботи серця з розвитком гіпертрофії його правого відділу - легеневого серця.

3.4. Порушення дифузії газів у легенях

Дифузія газів (О2 і СО2) крізь альвеолярну стінку обмежується при зменшенні загальної поверхні функціонуючих альвеол (резекція легень, каверна, абсцес, ателектаз, емфізема) і при потовщенні альвеолярно-капілярної мембрани (фіброз, саркоїдоз, пневмоконіоз, склеродермія, пневмонія, емфізема, набряк легень). Головний симптом зниження дифузійної здатності легень - гіпоксемія.

3.5. Асфіксія

А с ф і к с і я - стан, коли у кров зовсім не надходить кисень, а з крові не видаляється вуглекислий газ.

Асфіксія виникає у випадках задушення, утоплення, потрапляння в дихальні шляхи сторонніх тіл і блювотних мас, при фібринозному запаленні, набряку легень, двобічному пневмотораксі, різкому гальмуванні дихального центру.

В динаміці асфіксії виділяють три стадії.