Патоморфологія та патофізіологія (стр. 7 )

стрілки – збільшення або зменшення пігменту

Х о л е м і я – комплекс порушень, обумовлених появою в крові компонентів жовчі При паренхіматозній і, особливо, механічній жовтяницях у кров потрапляють жовчні кислоти. Розвивається холемічний синдром. Характерні прояви його - брадикардія, гіпотензія, збудження нервової системи, свербіння шкіри. Через брак вітаміну К знижується здатність крові до згортання, з’являються численні цяткові й масивні крововиливи (геморагічний синдром). З аутоінтоксикацією пов’язані пошкодження нирок і розвиток печінково-ниркової недостатності.

С т е а т о р е я - це синдром порушення травлення і всмоктування жирів. Характерне для механічної жовтяниці, коли жовч не потрапляє у дванадцятипалу кишку. Жири виділяються з калом, разом із ними втрачаються жиророзчинні вітаміни.

Розділ 5. ПАТОФІЗІОЛОГІЯ ВИДІЛЕННЯ

5.1. Е т і о л о г і я

Ø Преренальні причини:

· нервово-психічні розлади (тривалий стрес, психічні травми,стани, що супроводжуються сильною біллю);

· ендокринопатії (наприклад, надлишок або не достаток альдостерону, тіреоїдних гормонів, інсуліну, катехоламінів);

· порушення кровообігу при гіпотензивних або гіпертензивним станах.

Ø Ренальні причини.

· Пряме пошкодження паренхими або судин нирок різноманітними факторами:

ü інфекційні (наприклад, бактерії, віруси, рикетсії);

ü хімічні (сполуки свинцю, сулеми, ртуті, деяких антибіотиків, діуретинів);

ü фізичні (наприклад, радіоактивне опромінювання, низька температура, травми нирок);

ü біологічні (наприклад, макрофаги, імунні комплекси, алергени);

· Порушення кровообігу в нирках у вигляді ішемії, венозної гіперемії, стазу.

Ø Постренальні причини. Порушують відтік сечі по сечовивідним шляхам. Це супроводжується підвищенням внутрішньониркового тиску (при каміннях та пухлинах сечовивідних шляхів, їх набряку, аденомі простати перегинах сечоводів).

5.2. Загальні механізми виникнення і розвитку ниркової патології

Ø Порушення клубочкової фільтрації

· Зниження об’єму клубочкової фільтрації. Виникає при:

ü гіпотензивних станах, ішемії нирок, гіповолемічних станах;

ü зменшення площі клубочкового фільтрату при некрозі нирки, гломерулонефритах;

ü зниження проникненності фільтраційного бар’єру внаслідок його потовщення при хронічних гломерулонефритах, амілоїдозі.

· Збільшення об’єму клубочкової фільтрації. Виникає при:

ü збільшенні тонусу виносних артеріол нефронів або зменшенню тонусу приносних артеріол,

ü збільшенні проникненості фільтраційного бар’єру під впливом медіаторів запалення або алергії.

Ø Порушення канальцевої реабсорбції. Виникають при різноманітних ферментопатіяї і мембранопатіях епітелія та базальних мембран ниркових канальців.

Ø Порушення секреції. Виникають переважно при генних дефектах, що супроводжуються фосфатурією, нирковим діабетом, нирковим ацидозом.

5.3. Зміни складу сечі.

Склад сечі змінюється при нирковій і позанирковій патології. Ці зміни мають діагностичне значення.

Ø Протеїнурія - це виведення із сечею значної кількості білка (норма - мг за добу).

· Ниркова, або справжня, протеїнурія за механізмом буває:

ü клубочкова зумовлена підвищеною проникністю базальної мембрани клубочків;

ü тубулярна – зумовлена неповною реабсорбцією білка епітелієм канальців. У хворих із нефротичним синдромом вміст білка в сечі може сягати 120 г/л.

· Позаниркова (несправжня) протеїнурія виникає в результаті домішування білка в сечовивідних шляхах.

Ø Гематурія - виділення крові із сечею. Характерна для гострого (менше - для хронічного) гломерулонефриту та інфаркту нирок. На ренальне походження гематурії вказує наявність у сечі вилужених еритроцитів у вигляді тіней.

Ø Гемоглобінурією називають виділення із сечею гемоглобіну у випадках масивного гемолізу еритроцитів. Виникає при помилковому переливанні несумісної крові, отруєнні гемолітичними речовинами (миш’яком, сірководнем, аніліном), у хворих з важкими інфекційними недугами, опіками.

Ø Циліндрурія - виділення із сечею особливих утворів, що формуються у просвіті ниркових канальців і заважають виділенню сечі. За складом циліндри поділяють на:

· гіалінові циліндри складаються з білка;

· епітеліальні - із злущених клітин ниркових канальців.

· зернисті мають білкові зерна

· восковидні, мають гіалінову основу, утворюються при амілоїдозі й хронічному нефриті.

5.4. Ниркова недостатність

Н и р к о в а н е д о с т а т н і с т ь – синдром, що виникає при значному зменшенні або припиненні виділення сечі, а також порушенні інших процесів в нирках.

Для ниркової недостатності характерно прогресуюче збільшення вмісту в крові продуктів азотного обміну (азотемія) та наростаючий розлад життєдіяльності організму.

В залежності від швидкості виникнення та подальшого розвитку розрізняють гостру і хронічну ниркову недостатність.

5.4.1. Гостра ниркова недостатність

Виникає “раптово” і швидко прогресує. Цей стан потенціально зворотній, але нерідко призводить до смерті пацієнтів. Гостра ниркова недостатність виникає тоді, коли швидкість клубочкової фільтрації падає до 10 мл/хв (при нормі 100-140 мл/хв), а добовий діурез стає нижчим від 500 мл. Цей стан називають олігурією. Якщо добовий об’єм сечі не перевищує 100 мл, говорять про анурію.

Причини гострої ниркової недостатності поділяються на три категорії - преренальні, ренальні та постренальні (рис. 17).

До преренальних причин відносять ті, що зменшують об’єм циркулюючої крові (травматичний шок, крововтрата, опіки, блювота, діарея), збільшують судинну ємкість (сепсис, анафілаксія), викликають серцеву недостатність (інфаркт міокарда).

Ренальні причини пов’язані з нирковою патологією, яка може виникнути при дії нефротоксинів і медикаментів (важких металів, органічних розчинників, антибіотиків, рентгеноконтрастних речовин), при внутрішньосудинному гемолізі еритроцитів (ДВЗ-синдром), гострому гломерулонефриті, тромбозі й емболії ниркової артерії.

Постренальні причини - це обструкція сечовивідних шляхів камінцями, пухлиною, згустками крові, гіпертрофованою передміхуровою залозою.

Патогенез

Основні ланцюги патогенезу гострої ниркової недостатності представлені на рис.18.

У перебігу гострої ниркової недостатності виділяють чотири фази.

· Початкова фаза - це період від ураження нирок до розвитку олігурії, триває вона від кількох годин до тижня.

· Олігурична фаза характеризується різким зниженням швидкості клубочкової фільтрації, її тривалість - від кількох днів до кількох тижнів. Хворі гинуть саме в цей період.

· Діуретична фаза - об’єм сечі поступово збільшується.

· Фаза одужання - ниркові функції повністю відновлюються.

Гостра ниркова недостатність супроводжується високою смертністю. Цей показник найвищий при ішемічній і травматичній формах - 50-70 %, при інших формах він дорівнює 10-35 %.

5.4.2. Хронічна ниркова недостатність

Х р о н і ч н а н и р к о в а н е д о с т а т н і с т ь – синдром, що виникає внаслідок загибелі та значного зменшення кількості нефронів, який характеризується прогресуючим, часто незворотнім, зниженням функції нирок.

Як правило, хронічна ниркова недостатність приводить до загибелі пацієнтів. Початкові ознаки недостатності з’являються при зниженні маси діючих нефронів до 50-30 % від вихідної кількості. Виражена клініка розвивається при зменшенні маси діючих нефронів до 30-10 %. Подальше зменшення їх кількості призводить до уремії. Людина може вижити при наявності 40000 нефронів (2 % від норми).

Як і при гострій ниркової недостатності розрізняють преренальні, ренальні та постренальні причини (рис. 19).

До преренальних причин відносять хронічні артеріальні гіпертензії, повільно прогресуючий стеноз ниркових артерій, двобічну емболію артерій нирок.

До реальних причин належать хронічні патологічні процеси в нирках (наприклад, гломерулонефрити, пієлонефрити, полікистоз, тубулопатії) та хронічна патологія інших органів, яка викликає вторинні ураження нирок(наприклад, цукровий діабет, червоний вовчак, диспротеінози).

Постренальні – фактори, що викликають тривале порушення відтоку сечі (закривають зсередини або стискають ззовні сечовивідні шляхи).

Патогенез

Патогенез хронічної ниркової недостатності складається з прогресуючого зниження (навіть до припинення) клубочкової фільтрації, канальцевої реабсорбції та секреції. В основі цих процесів знаходиться прогресуюча загибель нефронів та заміщення їх сполучною тканиною (тобто розвиток нефросклерозу). Це призводить до наростаючої недостатності всіх функцій нирок. Кінцевим етапом хронічної ниркової недостатності є уремія.

5.4.3. Уремія

У р е м і я – синдром, що характеризується аутоінтоксикацією організму продуктами метаболізму та ”уремічними токсинами”, що в нормі видаляються нирками.

Безпосередньою причиною розвитку уремії є ниркова недостатність (гостра або хронічна). Вирішального значення в патогенезі цього синдрому надають уремічним токсинам, які є відпрацьованими продуктами азотистого обміну. Сюди відносять сечовину, креатин, креатинін, ароматичні сполуки (фенол, індол, ароматичні аміни), кон’юговані амінокислоти, низькомолекулярні пептиди. Мають значення ацидоз і порушення балансу електролітів.

Важлива патогенетична роль належить пептидним гормонам: паратгормону, інсуліну, глюкагону, гастрину, вазопресину, адренокортикотропному і соматотропному гормонам. Нирки - важливий орган їх катаболізму, тому ниркова патологія призводить до нагромадження їх в організмі.

Таблиця 4. Патоморфологічні ознаки уремії

Орган, тканини	М о р ф о л о г і ч н і з м і н и
Шкіра	Сіро-землистого кольору внаслідок накопичення урохрому. Уремічна пудра. Точкові крововиливи
Слизові оболонки	Катаральний, фібринозний або фібринозно-геморагічний гастрит, ентерит, коліт, ларингіт, трахеїт
Легені	Набряк, серозна, фібринозна або фібринозно-геморагічна вогнищева пневмонія
Серозні оболонки	Серозно-фібринозний або фібринозний перикардит, плеврит, перитоніт
Головний мозок	Набряк, крововиливи, вогнища розм’якшення
Серце	Бородавчастий ендокардит, токсичний міокардит

При уремії токсичні речовини компенсаторно виводяться через інші екскреторні системи: шкіру, легені, слизову травного каналу, серозні оболонки. У цих органах різко зростає проникність судин, розвиваються набряк і реактивне запалення, часто - фібринозно-геморагічне.

Розділ 6. ПАТОФІЗІЛОГІЯ ЕНДОКРИННОЇ СИСТЕМИ

Підтримання гомеостазу можливе в тому випадку, якщо кожна з цих залоз буде виділяти у внутрішнє середовище точно відміряну кількість гормону, адекватну потребам організму. Будь-яке не виправдане з точки зору функціональної потреби збільшення чи зменшення продукції гормону або резистентність клітин-мішеней до нього викличе дисбаланс в ендокринній системі, позначиться на метаболізмі й діяльності внутрішніх органів. У разі грубих відхилень у роботі ендокринних залоз виникають хвороби, які називаються ендокринопатіями.

Можливі три варіанти порушення функції ендокринних залоз: підвищення її (гіперфункція), зниження (гіпофункція) і дисфункція. Гормоноутворення - багатоетапний процес, у ньому задіяно багато ферментів. Спадковий або набутий дефіцит кожного з них може блокувати синтез одного гормону і водночас спрямовувати процес у бік надмірного утворення іншого гормону. Такі різноспрямовані зміни гормоноутворюючої здатності залоз позначаються терміном “дисфункція”.

6.1. Етіологія і патогенез ендокринних розладів

Причини ендокринних розладів дуже різноманітні. Їх можна поділити на дві групи: спадкові й набуті. Спадкові причини - це генні й хромосомні мутації, а набуті - численні зовнішні впливи, що прямо пошкоджують залозу або реалізують її спадкову схильність до пошкодження (пухлина, некроз, запалення, інтоксикація, крововилив, тромбоз, іонізуюча радіація). Конкретна етіологічна роль перелічених вище факторів буде повніше охарактеризована при розгляді патології окремих залоз.

П а т о г е н е з е н д о к р и н о п а т і й:

Ø порушення нервової регуляції ендокринних функцій (цереброгляндулярні, надзалозисті механізми);

Ø порушення синтезу і секреції гормонів (первинно гляндулярні, залозисті механізми);

Ø порушення транспорту, метаболізму та дії гормонів (периферичні, підзалозисті механізми).

· Діяльність ендокринних органів значною мірою підпорядкована нервовій системі. Зокрема, дуже тісні зв’язки існують між гіпоталамусом і гіпофізом. Функціонування обох частин гіпофіза - передньої долі (аденогіпофіза) і задньої долі (нейрогіпофіза) - можна розглядати лише в сукупності з гіпоталамічними структурами. Активність аденогіпофіза регулюють дві групи гіпоталамічних нейрогормонів: ліберини (тирео-, кортико-, сомато-, гонадо-, пролакто-, меланоліберин) і статини (сомато-, пролакто-, меланостатин). Перші стимулюють його функцію, другі - пригнічують. Нейрогіпофіз має чіткі аксонні зв’язки з двома великоклітинними ядрами гіпоталамуса: супраоптичним і паравентрикулярним. Тіла їх нейронів синтезують два пептидні гормони: вазопресин (антидіуретичний гормон) і окситоцин. Вони переміщуються по аксонах у комплексі з білками-переносниками (нейрофізинами) у нейрогіпофіз, депонуються там і в міру потреби викидаються у кров.

Гормонопродукуючі нейрони гіпоталамуса функціонально підпорядковані вищим відділам центральної нервової системи.

У свою чергу, гормони аденогіпофіза діють на периферичні залози: щитовидну, підшлункову, статеві залози, кору надниркових залоз. Отже, аденогіпофіз посідає особливе місце між нервовою системою і периферичними залозами. Ендокринні розлади можуть бути викликані ураженнями різних відділів нервової системи. Психічна травма, яка, звичайно, усвідомлюється через кору великих півкуль, здатна спровокувати цукровий діабет, тиреотоксикоз. Збільшення продукції кортиколіберину гіпоталамічними нейронами може викликати хворобу Іценка-Кушинга, а тиреоліберину - тиреотоксикоз. Ураження великоклітинних ядер гіпоталамуса призводить до нецукрового діабету.

· Порушення синтезу і секреції гормонів може виникнути в результаті безпосереднього ураження ендокринних залоз. Найчастіше це буває при інфекційних захворюваннях (туберкульоз, сифіліс, менінгіт, дифтерія), порушеннях кровообігу (тромбоз, емболія, крововилив), голодуванні (нестача білка або йоду), аутоагресії, пухлинному ураженні. У вагітних із токсоплазмозом трапляються пренатальні пошкодження ендокринного апарату. Добре вивчені зараз спадкові дефекти біосинтезу гормонів.

· Гормони, що викидаються у кров, циркулюють там, як правило, у вигляді комплексів із білками. Комплекс гормон-білок стає розчинним, легко циркулює в крові й не піддається ферментативному розщепленню. Крім того, комплексоутворення робить гормон біологічно не активним, зберігаючи за ним функцію резерву. До порушення ендокринного балансу призведе як недостатність зв’язування гормонів білками плазми (гіпертиреоз), так і надмірне зв’язування їх (одна з форм інсулінонезалежного цукрового діабету). Доведена можливість інактивації пептидних гормонів аутоантитілами.

Надлишок гормонів може створюватися за рахунок недостатньої інактивації їх специфічними ферментами при хронічних ураженнях печінки і нирок.

6.2. Порушення функцій гіпофіза

Ø Г і п е р ф у н к ц і я аденогіпофіза викликається найчастіше аденомами передньої частки гіпофізу. Як правило, пухлини складаються з якихось одних клітин, тому вибірково зростає продукція відповідного гормону, хоча можливе поєднання гіперпродукції соматотропного або адренокортикотропного гормону з гіперпродукцією пролактину.

Аденоми, що продукують соматотропний гормон, дають два клінічні синдроми: акромегалію і гігантизм.

· Акромегалія (від грец. akros – віддалений, megas – великий) – непропорційне збільшення розміру окремих ділянок тіла, що поєднується з суттєвими порушеннями життєдіяльності організму. Виникає внаслідок гіперсекреції соматотропного гормону в дорослих людей.

Клінічна картина акромегалії формується у 20-30 років. Хвороба прогресує повільно. До характерних проявів її належать такі:

а) збільшення кінцевих частин тіла (рук, ніг, носа, щелеп) внаслідок посиленого періостального росту кісток;

б) вісцеромегалія - збільшення печінки, селезінки, нирок, слинних залоз;

в) огрубіння рис обличчя, збільшення носа, язика, надбрівних дуг;

г) низький голос внаслідок збільшення гортані;

д) гіперглікемія;

е) потовщення шкіри.

· Гіпофізарний гігантизм – надмірне збільшення зросту, розмірів тіла та внутрішніх органів.

Розвивається тоді, коли гіперфункція аденогіпофіза виникає в молодому віці, до закриття епіфізарних хрящів. Зріст людини може сягати 250-270 см. У молодому віці всі органи гігантів розростаються рівномірно. Потім на фоні гігантизму розвивається акромегалія. Нарешті аденома, що викликала хворобу, кістозно перероджується, і в гігантів-акромегалів з’являються ознаки гіпофункції передньої долі. Середня тривалість життя таких хворих - 21 рік. Вони гинуть від інфекції.

· Гіперпролактинемія – підвищення рівню пролактину в крові. Аденоми, що продукують пролактин, дають синдром аменореї. У жінок він проявляється галактореєю, порушенням менструальної функції і безпліддям, у чоловіків - імпотенцією.

· Синдром гіпофізарного передчасного статевого дозрівання – характеризується появою вторинних статевих ознак, а в деяких випадків і статевого дозрівання у дівчат віком до 8 років, у хлопчаків – до 9 років. Виникає як наслідок передчасної секреції або гіперсекреції гонадотропинів.

Ø Г і п о ф у н к ц і я аденогіпофіза виникає при руйнації його пухлинами, іонізуючим опромінюванням, внаслідок запальним процесам, ішемії або крововиливу в гіпофіз.

· гіпофізарна карликовість (гіпофізарний нанизм) виникає при дефіциті соматотропного гормону. Пауієнти мають пропорційне тіло, поєднується з порушенням інших статевих залоз та статевих органів;

· гіпофізарний гіпогонадизм (гіпофізарний євнухоїдизм) виникає при недостатній секреції гонадотропних гормонів. Характерно недорозвинутість статевих органів, неповний розвиток вторинних статевих ознак, у хлопчаків короткий тулуб і довгі кінцівки;

· гіпофізарне (нейроендокринне) ожиріння виникає при зменшенні утворення ліптину, який гальмує накопичення жира в жирових депо.

Ø Г і п о ф у н к ц і я нейрогіпофіза. Фізіологічне значення нейрогіпофіза визначається антидіуретичним гормоном. Він відіграє важливу регуляторну роль у затримці води і підтриманні осмотичного тиску рідин організму. Головний механізм його дії полягає в збільшенні реабсорбції води в канальцах нефрона і збірних протоках.