Микроэкологические нарушения у матери и ребенка: диагностика, прогностическое значение (стр. 4 )

Рис. 1. Положительный результат ЛАЛ - теста Рис 2. Отрицательный результат ЛАЛ-теста

Бактериологические исследования проводились в бактериологической лаборатории Республиканской клинической инфекционной больницы, Детской Республиканской клинической больницы г. Казани; определение видовой принадлежности, антагонистической активности и антибиотикорезистентности лактобацилл проводилось на базе лаборатории генетики вирулентности бактерий НИИЭМ им. РАМН под руководством д. м.н., проф. ; определение в грудном молоке SIgA и эндотоксина в моче модифицированным ЛАЛ-тестом проводилось на базе ЦНИЛ Казанской государственной медицинской академии вед. науч. сотрудником ЦНИЛ , ст. науч. сотрудником ЦНИЛ к. б.н. (зав. лабораторией – к. м.н. ).

2.3. Методы статистического анализа.

Для статистической обработки результатов использованы программы: «Microsoft Excel», «Statistica 8,0», «KrelRisk». Методами вариационной статистики рассчитывали: при правильном распределении: среднее значение (М), ошибку средней величины (m), стандартное отклонение (SD), доверительный интервал, критерий Стьюдента (t-критерий); при неправильном распределении: геометрическое среднее (G), стандартное отклонение (SD), референтный интервал, межквартильный размах. Для определения достоверности различий средних сравниваемых величин (p) в несвязанных группах использовали критерий Манна-Уитни (U-критерий), в связанных группах – критерий Вилкоксона; анализ категориальных данных проводили с использованием критерия χ2 и точного критерия Фишера (F-критерий); для изучения степени выраженности связи между признаками использовался параметрический коэффициент Пирсона и непараметрический коэффициент ранговой корреляции Спирмена (rS). Определение нормативных интервалов показателей состава микрофлоры толстой кишки (ТК) у детей раннего возраста проводили по стандартной методике, применяемой для разработки референтных величин лабораторных показателей с использованием метода персентилей ( и соавт.,1983). Для оценки диагностических тестов рассчитаны показатели: чувствительность (Se), специфичность (Sp), прогностическая ценность положительного и отрицательного результата (PPV и NPV), относительный риск (RR), отношение шансов (OR), отношение правдоподобия положительного результата (LR) и % ошибочных тестов.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ОБСУЖДЕНИЕ

Характеристика кишечной микрофлоры у здоровых детей раннего возраста г. Казани. Исследования показали, что состав кишечного микробиоценоза у соматически здоровых детей первых 2-х лет жизни г. Казани редко соответствует общепринятым нормативным показателям. Эубиоз имели 9,1-17,6% здоровых детей первого, 35,9% второго года жизни и 80% третьего года жизни (рис. 3). У большинства детей состав микрофлоры ТК соответствовал критериям нарушений кишечного микробиоценоза (НБК) 1-2 степени, а у 3,9-6,1% детей грудного возраста – 3 степени НБК

Бифидобактерии в количестве, соответствующем общепринятым нормам, обнаружены в разные возрастные периоды в 66,6-86,7%, лактозопозитивные E. Coli и лактобактерии - в 84,8-93,3% случаев. Средний популяционный уровень бифидобактерий у детей грудного возраста составил 9,4 lg КОЕ/г, у детей старше 1 года - 8,4 lg КОЕ/гр.

Среднее содержание лактобацилл (6,7-6,9 lgКОЕ/г) и лактозопозитивной E.сoli (7,5-7,8 lgКОЕ/г) соответствовало общепринятым нормативам и в разных возрастных группах достоверно не различалось. Бактероиды обнаружены у 88% детей грудного возраста в количестве 7-8 lg КОЕ/гр и у всех детей >1 года, в количестве 9-10 lg КОЕ/гр. Среднее содержание энтерококков с увеличением возраста ребенка уменьшалось от 6,4 до 5,8 КОЕ/гр (р=0,009, U-критерий) , а молочнокислых стрептококков увеличивалось от 6,2 до 6,8 lg КОЕ/гр (р=0,05, U-критерий), что соответствует описанной ранее динамике развития этих микроорганизмов в возрастном аспекте.

Рис. 3 Частота эубиоза и нарушений микробиоценоза у

здоровых детей г. Казани

УПМ являлись частыми членами кишечного микробиоценоза у здоровых детей первых двух лет жизни и обнаружены у детей до 1 года в 72,7 - 82,3%, от 1 до 2 лет – в 53,9 %, от 2 до 3 лет – в 20% случаев. По частоте встречаемости у детей 1-го года доминировали S.aureus (39,4-47,1%), Klebsiella spp. (24,2-33,3%), Proteus spp.(13,7-15,2%), у детей старше 1 года – S.aureus (10-28,5%), гемолизирующие эшерихии (9-14,3%), клебсиеллы (6,6-12,9%). Средний популяционный уровень отдельных видов УПМ (E.coli Hly+, Klebsiella spp., Citrobacter freundii, Enterobacter spp.) у 15,7% здоровых детей, существенно превышал возрастные показатели нормы и достигал 7-8 lg КОЕ/гр фекалий без развития кишечной дисфункции. С учетом этих данных оценка роли УПМ в развитии инфекционного процесса только по количественному содержанию микробов в фекалиях недостаточно объективна. Пик частоты колонизации детей УПМ (82,3%) приходился на второе полугодие жизни. В этот возрастной период (на фоне введения прикорма) достоверно возрастала частота выделения грамотрицательных энтеробактерии в основном за счет клебсиелл и гемолизирующих эшерихий (р=0,009, U-критерий). Возможно, этим изменением кишечного микробиоценоза можно объяснить повышенный риск развития кишечных инфекций в период введения прикормов грудному ребенку. У детей старше 1 года отмечалось снижение не только частоты, но и среднего содержания всех условно-патогенных микроорганизмов

Анализ состава микрофлоры ТК у 54 детей в возрасте от 2,5 до 4 месяцев позволил выявить абсолютное сходство бактериограмм фекалий только в одной паре – у однояйцевых близнецов мальчиков в возрасте 3 месяцев, что, по-видимому, связано с влиянием генетических факторов на состав кишечной микробиоты детей. У остальных детей выявлены различия в качественном и (или) количественном составе кишечной микрофлоры, что свидетельствует о разнообразии состава кишечной микробиоты в грудном возрасте и об индивидуальном характере развития КМФ у каждого ребенка.

Полученные результаты позволяют констатировать, что для детей, в современных условиях жизни характерно длительное формирование кишечной микробиоты (2-3 года) и у каждого ребенка этот процесс протекает индивидуально. В связи с разнообразием состава микрофлоры, высокой частотой выделения УПМ у детей первых двух лет жизни дисбактериоз кишечника в данной возрастной группе следует диагностировать и корригировать только в случаях наличия симптомов поражения ЖКТ, а также заболеваний, которые м. б. ассоциированы с нарушением кишечной микрофлоры.

Несмотря на вариабельность состава кишечного микробиоценоза в период его формирования, для практической деятельности врачей-педиатров требуются нормативные показатели состава кишечной микрофлоры у детей раннего возраста.

Таблица 3

Качественный и количественный состав микрофлоры толстой кишки у здоровых детей раннего возраста г. Казани (КОЕ/гр фекалий)

Микроорганизмы	Возраст
≤ 1 год (груд. вскарм.)	1-2 года	> 2 лет
Бифидобактерии	109-1011	108-1010	108-1010
Лактобациллы	107	107	106-107
Бактероиды	107-108
М/к стрептококк	106-107	107	107
Энтерококк	106-107	106-107	107-108
E. сoli типичные	107-108	107-108	107-108
E. сoli лактозонегативные	<106	<106	< 10 5
E. сoli гемолизирующие	<105	<105	<105
Другие условно-патогенные энтеробактерии*	≤105	<104	<104
Неферментирующие бактерии**	<104	<104	<104
S. aureus	≤104	≤104	<103
S. epidermidis	<105	<105	<105
Клостридии	<104	<104	105
Грибы рода Candida	≤104	<104	<104

* - представители родов Klebsiella, Enterobacter, Serratia, Proteus, Citrobacter, Enterobacter

** - Pseudomonas, Acinetobacter и др.

Выявленные различия в составе КМФ у детей разных возрастных групп позволили выделить 3 этапа в развитии КМФ в постнеонатальном периоде: «младенческий» (1 месяц – 1 год), «переходный» (1 г –2 г) и этап «взрослой микробиоты» (старше 2 лет). В связи с этим, мы считаем целесообразным введение нормативных показателей для 3 возрастных групп: для детей первого года жизни, детей в возрасте от 1 до 2 лет и старше 2 лет. Для определения нормативных показателей использовался межквартильный интервал – с 25% до 75%.

Выявлено, что у здоровых детей первого года, получающих грудное вскармливание, по сравнению с общепринятыми нормами, допустимо более низкое содержание бифидобактерий (109 КОЕ/гр фекалий); более высокое содержание (≤105 КОЕ/гр) Klebsiella spp., Proteus spp., Enterobacter spp, Citrobacter spp; гемолизирующих эшерихий (≤104 КОЕ/гр), а также S.aureus (≤104 КОЕ/гр) и грибов рода Candida (≤104 КОЕ/гр) (таблица 3). У детей в возрасте от 1 года до 2 лет допустим популяционный уровень бифидобактерий 108 КОЕ/гр, S.aureus ≤ 104 КОЕ/гр, гемолизирующих эшерихий ≤104 КОЕ/гр. Содержание клостридии у детей первых 2 лет не должны превышать 103 КОЕ/гр. У детей старше 2 лет полученные показатели состава кишечной микрофлоры соответствуют общепринятым нормативным показателям состава кишечной микрофлоры у взрослых людей.