Микроэкологические нарушения у матери и ребенка: диагностика, прогностическое значение (стр. 7 )

* достоверность различий с показателем у здоровых женщин (р<0,05, t-критерий)

Рис.4 Содержание SIgA в грудном молоке в норме и при патологии (мг/мл)

У матерей с хронической гастроэнтерологической патологией содержание SIgA было ниже, чем у здоровых женщин (р>0,05, t-критерий). Достоверно более низкие показатели общего содержания SIgA по сравнению со здоровыми женщинами имели матери, перенесшие мастит. Отсутствие достоверных различий в среднем содержании SIgA в грудном молоке, инфицированном S.epidermidis (0,2±0,03 мг/мл) и в стерильном молоке (0,22 ±0,02 мг/мл), свидетельствует о том, что сапрофитные стафилококки не оказывают влияния на иммунобиологические свойства грудного молока. Содержание SIgA в грудном молоке у женщин, родивших естественным путем (0,22±0,03 мг/мл), было выше, чем у женщин, родивших путем кесарева сечения (0,14± 0,04 мг/мл) (р=0,1, t-критерий). Известно, что нормофлора оказывают выраженное иммуномодулирующее действие на человеческий организм. Матери с дефицитом индигенных бактерий (бифидобактерий, лактобактерий) в кишечнике имели достоверно более низкое содержание SIgA (0,16±0,14 мг/мл) в грудном молоке, чем женщины с нормальным составом кишечной микрофлоры (0,27± 0,15 мг/мл) (p=0,04, t-критерий). Т. о. выявлена связь между состоянием кишечного микробиоценоза матери с общим содержанием SIgA в грудном молоке. Молоко большинства обследованных женщин было серопозитивно по отношению к ЛПС E.Coli (95,7%) и АГ протея (91,3%). Реже обнаруживались SIgA специфичные к АГ стрептококков (42,3%), клебсиелл (41,3%), S.aureus (39,1%), Pseudomonas aeruginosa (34,7%), Re–гликолипиду (28,3%) и к АГ Candida spp. (15,2%). Для каждой женщины был характерен индивидуальный спектр специфических SIgA грудного молока, от полного их отсутствия у 1 (2,2%) женщины до наличия антител ко всем изученным антигенам у 6 (13,4%) матерей. Известно, что энтерококки и E. Coli, являются представителями нормальной кишечной микрофлоры человека и обнаруживаются в фекалиях уже в первые дни жизни ребенка. При избыточном росте данные микроорганизмы могут приобретать патогенный потенциал и вызывать аутоинфекцию (Heikkilä М. et al., 2003; и соавт., 2007). В нашей работе выявлено, что антиэндотоксиновые и антистрептококковые SIgA грудного молока, не влияют на частоту колонизации толстой кишки E.Coli и энтерококками, но оказывают влияние на их популяционный уровень. Достоверная отрицательная корреляционная связь обнаружена между титрами АТ к Re-ГЛП и содержанием E.Coli (коэф. коррел. Спирмена R = -0,5, р=0,04), а также между титрами АТ к антигенам Streptococcus spp. и популяционным уровнем Enterococcus spp. (коэф. коррел. Спирмена R=-0,47; р=0,025).

Известно, что ЭТ и антиэндотоксиновый иммунитет играют важную роль в патологии новорожденных и грудных детей. При рождении у детей в пуповинной крови определяются материнские антитела класса IgG к Re–гликолипиду. Обнаружение в нашем исследовании в грудном молоке антител класса SIgA к эндотоксину E.Coli у 95,7% и Re–гликолипиду у 28,3% обследованных женщин свидетельствует о том, что грудное молоко является источником пассивного антиэндотоксинового иммунитета грудного ребенка в постнатальном периоде.

В группах детей, получавших «серопозитивное» или «серонегативное» грудное молоко, частота колонизации ТК S.aureus, клебсиеллами, протеями, кандидами достоверно не различалось. Также не выявлено достоверной корреляционной связи между титрами специфичных SIgA и популяционным уровнем протеев, клебсиелл и S.aureus в фекалиях колонизированных детей. На основании полученных данных мы сделали вывод, что антимикробные SIgA грудного молока не влияют на частоту колонизации и популяционный уровень данных видов микроорганизмов в кишечнике детей грудного возраста и, по-видимому, не выполняет функции «иммунного исключения» по отношению к условно-патогенным микроорганизмам. Этим можно объяснить достаточно высокую частоту встречаемости УПМ в составе кишечного микробиоценоза у детей, получающих грудное вскармливание, и возможность оппортунистической колонизации ЖКТ ребенка на ранних этапах развития КМФ.

Грудное молоко является важным фактором в инициации и формировании кишечной микрофлоры ребенка и является основным источником различных симбиотических микроорганизмов для ребенка в период грудного вскармливания (бифидобактерий, лактобактерий, энтерококков) (Lara-Villoslada F., 2007; Martín R., 2009). В некоторых случаях грудное молоко м. б. контаминировано патогенными или условно-патогенными микроорганизмами, которые могут стать причиной развития у ребенка инфекционного процесса. При бактериологическом исследовании грудного молока у 743 матерей, обследованных по поводу инфекционно-воспалительных заболеваний и дисбактериоза кишечника у детей, различные виды микроорганизмов в грудном молоке обнаружены в 74,8% случаев. Всего в грудном молоке обнаружено 13 видов микроорганизмов: S. еpidermidis (63,5%), S. aureus (8,1%), S. saprophiticus (0,3%), Klebsiella рneumoniaе (1,1%), E.Сoli (1,1%), Enterobacter aerogenus (0,3%), Enterobacter аgglomerans (0,3%), Enterobacter cloacae (0,13%), Citrobacter diversus (0,13%), Citrobacter freundii (0,13%), Acinetobacter calcoaceticus (0,4%), Proteus mirabilis (0,13%), Candida albicans (0,3%). Этиологическая структура бактериолактии у матерей при стационарных и амбулаторных случаях заболевания их детей имела существенные различия. У матерей, обследованных в амбулаторных условиях, в 96,6% случаев бактериолактия была асимптоматической, в 5,4% выявлена на фоне трещин сосков. В 62,2% случаев у матерей из грудного молока выделен S. еpidermidis, в 3,3% случаев – S. аureus. У матерей, обследованных в стационарных условиях, в 35,3% случаев бактериолактия выявлена на фоне воспалительных заболеваний грудных желез. Только при стационарных случаях заболеваний у детей в грудном молоке матерей обнаружены Гр - энтеробактерии (5,1%) (Klebsiella рneumoniaе, энтеробактеры, E. сoli, цитробактеры, ацинетобактеры) и Candida albicans (0,5%), а S. aureus (12%) выявлялся у них достоверно чаще, чем у женщин, обследованных в амбулаторных условиях (р≤0,01, F-критерий). Частота выделения S.epidermidis в стационарных условиях составила 64,2%. Полиэтиологичность бактериолактии в данной группе женщин могла быть обусловлена высокой частотой воспалительных заболеваний грудной железы на ранних сроках лактации, а также риском инфицирования госпитальной микрофлорой в родильном доме и инфекционной больнице.

Таким образом, в этиологической структуре бактериолактии и в амбулаторных и в стационарных условиях доминировал представитель нормальной микрофлоры кожи – S.epidermidis. Выявлено, что дети, вскармливаемые грудным молоком, инфицированным S.epidermidis, имеют высокий относительный риск колонизации кишечника данным микроорганизмом (RR=8,8 [95% ДИ 1,1; 69,5]). Также выявлена высокая прогностическая ценность отрицательного результата бактериологического исследования грудного молока (98,6%), из чего мы сделали заключение, что грудное молоко, является основным источником колонизации ЖКТ ребенка S.epidermidis. Однако, несмотря на столь частое присутствие в грудном молоке эпидермальных стафилококков, они редко колонизировали желудочно-кишечный тракт младенцев (6,1%) и их роль в развитии инфекционных заболеваний в обследованной группе детей не доказана.

Среди других УПМ из грудного молока наиболее часто выделялся S. aureus (8,4%). В большинстве случаев (87,2%) S. aureus обнаруживался в грудном молоке без признаков воспалительного процесса в молочной железе, т. е. имела место асимптоматическая бактериолактия. У всех матерей со стафилококковой бактериолактией одновременно выявлено носительство S.aureus на слизистой зева и (или) носа, что указывает на необходимость санации данных эпитопов в комплексной терапии бактериолактии. Не выявлено достоверных различий в частоте колонизации S. aureus у детей, получающих стерильное (61,8%) и инфицированное стафилококком грудное молоко (74,3%) (p=0,12; F-критерий), что свидетельствует о незначительной роли бактериолактии в инфицировании кишечника детей грудного возраста данным микроорганизмом. Данное положение подтверждает и низкая чувствительность теста (исследования грудного молока на стерильность) (Se=11,1%). Выявлено, что прогностическое значение имеет содержание S. aureus >400 КОЕ/мл (RR=1,8), при меньших значениях риск инфицирования детей не больше, чем у детей, получающих стерильное грудное молоко (таблица 6). Тем не менее, при содержании S. aureus в грудном молоке < 400 КОЕ/мл и одновременном выделении данного микроба из фекалий ребенка трудно полностью исключить роль бактериолактии в инфицировании ребенка. В данных клинических ситуациях целесообразно проведение дополнительных исследований: фаготипирование и (или) сопоставление спектра антибиотикорезистентности выделенных у матери и ребенка штаммов S.aureus.

Таблица 6

Прогностическое значение стафилококковой бактериолактии при различной степени обсеменения грудного молока S. aureus

Содержание S. aureus в груд. молоке (КОЕ/мл)	Прогностическая ценность PPV NPV	RR (95% ДИ) (отн. риск)	OR (отн. шансов)
≤ 100 (n=14)	57%	38,2%	0,8 (0,5; 1,0)	0,9
≤ 250 (n=26)	57%	38,2%	0,83 (0,6: 1,05)	0,9
> 250 (n=13)	76,9%	38,2%	1,2 (0,9; 1,4)	2,02
>400 (n=11)	81,8%	38,2%	1,8 (1,3; 2,0)	2,7

Основным клиническим вариантом развивающейся стафилококковой инфекции у детей, инфицированных S.aureus лактогенным путем в постнеонатальном периоде, в наших исследованиях была легкая форма энтероколита (71,4%). Среднетяжелые формы энтероколита (14,3%) развивались только в случаях ассоциации стафилококка с Гр - бактериями и поэтому в данных ситуациях однозначно интерпретировать роль S.aureus в развитии инфекционного процесса не представлялось возможным.