Микроэкологические нарушения у матери и ребенка: диагностика, прогностическое значение (стр. 8 )

42% штаммов S. aureus, выделенных из грудного молока, проявляли резистентность к оксациллину (42%). MRSA были чувствительны к ванкомицину – в 100%, к клиндомицину и ципрофлоксацину – в 95,2%, котримоксазолу и фузидину – в 90,5%, к азитромицину и хлорамфениколу – в 85,7% линкомицину в - 76,2%, к амикацину – в 81%, к гентамицину и линкомицину – в 76,2% и к эритромицину – в 62% случаев. Большинство штаммов MSSA (75,9 %-100%) были чувствительны ко всем изученным препаратам, кроме пенициллина, к которому были чувствительны только 10,3% штаммов. Высокая частота метициллинрезистентности также выявлена и у штаммов S.еpidermidis (69,4%), выделенных из грудного молока. Большинство штаммов S.еpidermidis были чувствительны к фузидину (94%), амикацину (93%), клиндамицину (90%), линкомицину (86%), ципрофлоксацину (88%), хлорамфениколу (67%). Данные об антибиотикорезистентности S.aureus и S.еpidermidis, выделенных из грудного молока, следует учитывать при назначении эмпирической терапии лактационного мастита и стафилококковой инфекции у ребенка, получающего инфицированное грудное молоко.

Грамотрицательная бактериолактия по результатам наших исследований – явление редкое (5,3%) и встречалось только при стационарных случаях инфекционно-воспалительных заболеваний у детей. Почти половина случаев Гр - бактериолактии была вызвана клебсиеллами (2,2%). В связи с немногочисленностью случаев и полиэтиологичностью грамотрицательной бактериолоактии определить её прогностическое и диагностическое значение не представлялось возможным.

В настоящее время не вызывает сомнений этиопатогенетическое значение кишечного дисбиоза в инициации воспалительных изменений в мочевой системе. В работе (2003), было показано, что у детей раннего возраста на фоне клинически выраженных форм ДБК часто (37,3%) развивается асимптоматическая бактериурия, в этиологической структуре которой доминируют грамотрицательные энтеробактерии (E.сoli, Proteus spp, Klebsiella pneumoniae). Как известно, бактериурия, вызванная Гр - энтеробактериями, является критерием декомпенсации дисбактериоза кишечника, поскольку патогенетически часто связана с «феноменом транслокации» кишечных микроорганизмов. Мы изучали информативность полуколичественного метода определения эндотоксина с использованием ЛАЛ-реагента для экспресс-диагностики Гр– бактериурии в концентрации ≥103 КОЕ/мл. Исследована моча 99 пациентов с симптомами первичной и вторичной инфекции мочевых путей, в том числе 57 взрослых (39 женщин и 18 мужчин) и 42 детей (23 девочки и 17 мальчиков; средний возраст – 12,3±4,8 года). Грамотрицательные бактерии (E.Coli, Pseudomonas aeruginosa, Proteus mirabilis, Klebsiella pneumoniaе) выявлены в моче у,2%), в т. ч. в количестве 103–106 – у,6%) пациентов. Эндотоксинурия у обследованных пациентов выявлялась чаще (79,8%), чем Гр - бактериурия (20,2%). Поэтому сам факт обнаружения эндотоксина не является критерием диагностики грамотрицательной бактериурии. Для оценки значимости изучаемого теста в диагностике бактериурии были выбраны различные концентрации ЭТ: ≤ 1/100, ≥ 1/140, ≥ 1/160, ≥ 1/300 (таблица 7). У большинства обследованных (60,6%) пациентов ЭТ был обнаружен в титрах ≤ 1/100. Обнаружение ЭТ в моче в концентрации ≥ 1/140 в большинстве случаев ассоциировалась с содержанием Гр - бактерий в количестве ≥ 103 КОЕ/мл. При данной концентрации обнаруживаемого ЭТ в моче тест имел оптимальные характеристики для диагностики клинически значимой Гр- бактериурии.

Таблица 7

Операционные характеристики модифицированного ЛАЛ-теста для диагностики грамотрицательной бактериурии при различном содержании эндотоксина в моче

Титры эндотоксина	Se, %	Sp, %	% ошибоч. тестов	Прогностическая ценность (%)	LR
PPV	NPV
≤ 1/100	80	25,3	71,3	6,7	95	1,5
≥ 1/140	81,8	98,2	6,3	94,7	93,3	45,4
≥ 1/160	66,7	97,5	16,4	65,5	91,8	26,7
≥ 1/300	53,1	98,2	17,1	75	89,5	29,5

По чувствительности и специфичности ЛАЛ-тест, использованный в указанной концентрации ЭТ, превосходил нитритный тест (чувствительность 74,4%, специфичность 85%) и был сопоставим с диагностической ценностью бактериологического исследования мочи (чувствительность 88,9%, специфичность 95%) и хромогенного ЛАЛ-теста (чувствительность 98,6%, специфичность 98,6%) (Nachum R. et al., 1985; и соавт., 2007). В целом, ЛАЛ-тест при любой концентрации ЭТ в моче продемонстрировал высокую предсказательную ценность отрицательного результата, что позволяет практически исключить возможность наличия Гр– бактериурии при отрицательном результате исследования мочи на эндотоксин у конкретного пациента. Высокую диагностическую ценность данный тест имеет при обнаружении ЭТ в моче в титре ≥ 1/140. Данный тест рекомендуется проводить всем детям с клинически выраженными формами ДБК для выявления асимптоматической бактериурии.

Выводы

1.  Микробный пейзаж кишечного микробиоценоза у здоровых детей г. Казани соответствует общепринятым нормативным показателям в течение первого года жизни – в 9,1- 17,6%, в 1-2 года – в 35,9%, в возрасте 2-3 лет – в 80% случаев. Бессимптомная колонизация условно-патогенными микроорганизмами выявляется у здоровых детей в возрасте до 1 года – в 72,7- 82,3%, от 1 до 2 лет – в 53,9 %, от 2 до 3 лет – в 20% случаев. Для каждого ребенка грудного возраста характерен индивидуальный профиль качественного и количественного состава кишечной микрофлоры.

2.  Для детей, рожденных путем кесарева сечения, характерно длительное формирование кишечной микрофлоры. В возрасте 2-3 года только в 25,8% случаев эти дети имеют состав, соответствующий общепринятой норме. До 2 летнего возраста достоверно чаще, чем у детей, рожденных естественным путем, у них снижено количество бифидобактерий (42-53,8%) и лактобактерий (17,4-27,4%), а также выявляются ассоциации (31,8-72,5%) и персистенция условно-патогенных микроорганизмов. Дети, рожденные путем кесарева сечения, имеют более выраженную клиническую симптоматику дисбактериоза кишечника и больший риск развития в раннем возрасте хронического энтероколита (RR=1,5), атопического дерматита (RR=2,2), кандидоза (RR=3,4), железодефицитной анемии (RR=2,02), синдрома нейтропении (RR=2,9), частых респираторных инфекций (RR=2,7), чем дети, рожденные естественным путем.

3.  В видовом составе фекальной лактофлоры грудных детей доминируют L.fermentum и L.rhamnosus, которые выделены у 60% обследованных детей. На фоне введения прикорма появляются L.casei, L. paracasei. Лактофлора характеризуется полирезистентностью к наиболее часто используемым антибиотикам и химиопрепаратам, а также отсутствием антагонистической активности в отношении Klebsiella рneumoniae, Klebsiella оxytoca, Proteus mirabilis, Proteus vulgaris, Citrobacter freundii. Выявлены штаммы лактобацилл с потенциально пробиотическим эффектом, обладающие высокой антагонистической активностью в отношение гемолизирующей E.сoli и S. aureus.

4.  Микрофлора матери оказывает существенное влияние на процесс постнеонатального развития кишечной микробиоты ребенка. Дети, вскармливаемые матерями, имеющими дефицит бифидобактерий – в 2,2 раза (RR=2,2), энтерококков – в 3,4 раза (RR=3,4) лактобактерий – в 6,2 раза (RR=6,2) имеют больший риск развития аналогичных изменений кишечной микрофлоры, чем дети, чьи матери имеют нормальный уровень индигенных бактерий. У матерей с носительством S.aureus в кишечнике и (или) на слизистой верхних дыхательных путей дети имеют соответственно в 1,6 и 2,9 раз больший риск колонизации ЖКТ стафилококком, чем дети, чьи матери не являются носительницами стафилококка (RR=1,6; RR=2,9).

5.  Матери детей с клинически выраженными формами дисбактериоза кишечника имеют нарушения состава микробиоценоза толстой кишки в 76,4%, зева – в 77,8%, носа – в 55,6% случаев. Женщины, имеющие дефицит индигенных бактерий (бифидобактерий, лактобацилл), а также, перенесшие мастит, имеют достоверно низкое среднее содержание SIgA в грудном молоке (0,16±0,14 и 0,15± 0,03мг/мл, соответственно), чем здоровые женщины с нормальным составом кишечной микрофлоры (0,27±0,01мг/мл).

6.  Для каждой женщины характерен индивидуальный спектр SIgA грудного молока специфичных к антигенам условно-патогенных микроорганизмов и эндотоксину. Грудное молоко матерей, кормящих детей с дисбактериозом кишечника, серопозитивно по отношению к ЛПС E.сoli в 95,7%, к АГ протея – в 91,3%, к АГ стрептококков – в 42,3%, к АГ клебсиелл – в 41,3%, S.aureus – в 39,1%, к АГ Pseudomonas aeruginosa – в 34,7%, к Re–гликолипиду – в 28,3% и к АГ Candida spp. – в 15,2% случаев. Специфические антимикробные SIgA грудного молока не влияют на частоту колонизации толстой кишки ребенка S.aureus, Streptococcus spp, Proteus spp., Klebsiella spp., Candida albicans, а также энтерококками и эшерихиями. Имеется обратная корреляционная связь между концентрацией SIgA специфичных к ГЛП и популяционным уровнем эшерихиозной флоры, а также концентрацией антистрептококковых SIgA и содержанием энтерококков в фекалиях ребенка.