Микроэкологические нарушения у матери и ребенка: диагностика, прогностическое значение (стр. 6 )

На момент первичного обращения в возрасте 1-2 месяца стул был нормальным у 9,1% детей из группы КС и 20,8% детей из группы ЕР (р≤0,02, F-критерий). Основным вариантом дисфункции кишечника в обеих группах детей был энтероколит. В большинстве случаев нарушение характера стула у детей сопровождалось болевым синдромом (86,1-92,2%) и метеоризмом (72-80,5%). У детей, рожденных путем КС, чаще, чем у детей из группы ЕР развивались симптомы интоксикации (20,7% и 11,1%, р≤0,01; F-критерий), среднетяжелая форма энтероколита (15,6% и 9,7%, р≤0,01; F-критерий), колит (32,5% и 16,7%, р≤0,01; F-критерий), «кишечная колика» (20,7% и 11,1%, р≤0,01; F-критерий), синдром упорных срыгиваний (23,4% и 12,5%, р≤0,04; F-критерий). У детей из группы КС с дисбактериозом кишечника чаще, чем у детей, рожденных естественным путем, развивался хронический энтероколит (67,5% и 44,4%, р≤0,03; F-критерий), (RR=1.5 [95% доверительный интервал: от 1.12 до 2.05]). Дети, рожденные КС, имели более высокий риск развития орофарингиального кандидоза в возрасте 1-2 месяца (RR = 3,36 [95% ДИ 1,32; 8,6]), что, несомненно, связано с более частой колонизацией кишечника этих детей грибами рода Candida. Выявлено, что дети, рожденные оперативным путем, в возрасте до 1 года имели более высокий риск развития атопического дерматита (RR=1,8) (таблица 5).

Таблица 5

Структура формирующейся патологии у детей с дисбактериозом кишечника при различном способе родоразрешения

Нозологические формы	Число детей абс. (%)	P*	RR (95% ДИ)
КС (n =46)	ЕР (n =45)
Гипотрофия	6 (13%)	2 (4,4%)	>0,05	2,9 (0,6; 13,7)
Атопический дерматит, крапивница	16 (34,8%)	7 (15,6%)	≤0,01	2,2 (1,02; 4,9)
Анемия железодефицитная (в возрасте 1 год)	29 (63%)	13 (28,8%)	≤ 0,001	2,02 (1,2; 3,4)
Коньюнктивит	9 (19,6%)	4 (8,9%)	>0,05	2,2 (0,72; 6,6)
Тонзиллит	10 (21,7%)	5 (11,1%)	>0,05	1,95 (0,7; 5,27)
Отит	10 (21,7%)	5 (11,1%)	>0,05	1,95 (0,7; 5,27)
Частые респираторные инфекции	12 (26,1%)	4 (8,8%)	≤ 0,02	2,7 (1,02; 8,4)
Пневмония	2 (4,3%)	2 (4,3%)	>0,05	0,97 (0,14; 6,6)
Бронхит	10 (21,7%)	4 (8,8%)	>0,05	; 7.2).
Аллергический ринит	3(6,5%)	1 (2,2%)	>0,05	2,9 (0.3; 27.1).
ОКИ	6 (13%)	8 (17,6%)	>0,05	0,7 (0,3; 1,9)
Пупочная грыжа	1(2,2%)	-	-	-
Герпетическая инфекция	1(2,2%)	1 (2,2%)	>0,05	0,97(0,06; 15,1)
Инфекция мочевых путей	5 (10,9%)	1 (2,2%)	≤ 0,03	4,9 (0,59; 40,2)
Стафилококковая инфекция	9 (19,5%)	7 (15,5%)	>0,05	1,2 (0,5; 3,1)
Лямблиоз	6 (13%)	5 (11,1%)	>0,05	1,2 (0,3; 3,57)

*Достоверность различий по F критерию

В возрасте 1 год дети данной группы имели более низкое среднее содержание гемоглобина (114±8,2 г/л), чем дети, рожденные естественным путем (121,3±14,5 г/л) (р≤0,01; t-критерий) и у них достоверно чаще выявлялась абсолютная нейтропения с количеством нейтрофилов < 1000 в 1 мкл (26,1% и 8,8%, р≤0,03; F-критерий). Развивающаяся гранулоцитарная дисфункция, возможно, являлась одной из причин более частой заболеваемости острыми респираторными инфекциями детей из группы КС в возрасте от 1 до 3 лет (RR=2,7). Частота госпитализации детей в течение первых 3 лет жизни не зависела от способа родоразрешения (34,8%-37,8%) (р>0,05; F-критерий). Основной причиной госпитализации в обеих группах были острые респираторные и кишечные инфекции.

Полученные в результате исследования новые данные об особенностях формирования КМФ у детей, рожденных путем кесарева сечения, и о более высокой заболеваемости в данной группе детей являются обоснованием необходимости пробиотической коррекции кишечного микробиоценоза и диспансерного наблюдения детей, рожденных путем КС с ранним дебютом кишечной дисфункции на фоне ДБК.

Нами проведено бактериологическое обследование 72 пар мать-ребенок по поводу клинически выраженных форм ДБК у детей. Несмотря на грудное вскармливание, ни у одного ребенка не выявлено нормального состава кишечной микрофлоры. У детей микроэкологические нарушения в основном соответствовали 2-3 степени НБК (79%). В 83,4% случаях у детей был снижен популяционный уровень облигатных бактерий и в 94,7% случаях выявлена диагностически значимая колонизация толстой кишки различными видами УПМ, среди которых доминировали S. aureus (55,3%), Klebsiella sp. (36,8%) и Proteus sp. (28,9%).

Дисбиоз толстой кишки выявлен у матерей в 76,3%, зева – в 77,8%, носа – в 55,6% случаев. Микроэкологические нарушения у женщин в основном выявлялись на фоне хронических заболеваний органов пищеварения (47,2%) и хронических гнойно-воспалительных процессов различной локализации: хронический тонзиллит (16,2%), фурункулез (5,6%), заболевания мочеполовой системы (20,8%) и др. В 47,2% случаев матери предъявляли жалобы на дисфункцию кишечника, преимущественно в форме запоров. У каждой второй женщины наблюдали дефицит индигенных бактерий (преимущественно бифидобактерий и нормальной E.Coli), а в 40,3% случаях матери были колонизированы УПМ (S. aureus, Candida sрp. и Clostridium spр.). При сопоставлении микробных карт фекалий матери и ребенка ни в одной паре не выявлено полного соответствия состава кишечной микрофлоры. В 15,3% случаев у матери и ребенка в фекалиях обнаружены идентичные виды УПМ (S. aureus, Clostridium difficile, E.coli Hly+). Выявлено, что у детей, вскармливаемых матерями, имеющими дефицит бифидобактерий – в 2,2 раза (RR=2,2 [95% ДИ 1,5; 2,99]), энтерококков – в 3,4 раза (RR=3,4 [95% ДИ 1,1; 13,2]), лактобактерий – в 6,2 раза (RR=6,2 [95% ДИ 1,8; 20,8]) больший риск иметь сниженный популяционный уровень данных микроорганизмов, чем у детей, чьи матери имеют нормальный популяционный уровень индигенной флоры. Также было выявлено, что у детей, вскармливаемых матерями, колонизированными S. aureus, в 1,6 раза больше риск инфицирования кишечника данным микроорганизмом, чем у детей, чьи матери не являются носительницами стафилококка в кишечнике (RR=1,6 [95% ДИ 1,2; 1,7]). Из различных вариантов нарушения микрофлоры ТК у матери высокую прогностическую ценность положительного результата имеет дефицит бифидофлоры и колонизация ТК S. aureus. Вероятность развития аналогичных изменений состава КМФ у ребенка в период грудного вскармливания составляет 77,8-92,4%.

Эпидемиологически значимыми носительницами различных УПМ на слизистой верхних дыхательных путей были 63,8% матерей. Массивное обсеменение (105 КОЕ/ мл секрета) в посевах со слизистой зева S.aureus выявлено в 41,7%, Enterococcus faecium – в 25%, Haemophilus influenzae – в 11,1%, Strept. рyogenes - в 8,3%, Strept. pneumoniae – в 2,8% и Strep. гр. С – в 2,8% случаях. Дети, вскармливаемые матерями, которые являлись носительницами S.aureus на слизистой зева и (или) носа, имели в 2,9 раз больший риск инфицирования пищеварительного тракта, чем дети, чьи матери, которые не являлись носительницами данного микроорганизма (RR=2,46 [95% ДИ 1,39; 4,29]; PPV=93,3%; PPN=61,9%).

Микрофлора кожи грудной железы, была в основном представлена S.epidermidis (83,3%), реже выделялись S.aureus (11,5%), Strept. spp. (7,7%), Enterococcus faecium (3,8%) и Гр - энтеробактерии (5,6%). У всех женщин колонизация кожи грудной железы S.aureus выявлена на фоне носительства микроба на слизистой зева и (или) носа. Полученные данные о влиянии микробиоценозов матери на состав формирующейся кишечной микробиоты в постнеонатальном периоде являются обоснованием необходимости бактериологического обследования и коррекции микробиоценозов кормящей матери при клинически выраженных формах ДБК у детей.

Известно, что влияние грудного вскармливания на формирование КМФ ребенка во многом обусловлено присутствием в грудном молоке SIgA. Материнские SIgA способствуют колонизации ЖКТ ребенка симбиотическими бактериями («иммунное включение») и предупреждают колонизацию патогенными микроорганизмами («иммунное исключение») (R. Bollinger et al., 2003.) В нашей работе одновременно с исследованием микроэкологического статуса у 46 матерей определено содержание в грудном молоке общего SIgA и SIgA специфичных к антигенным детерминантам условно-патогенных микроорганизмов и эндотоксину. С учетом сроков лактации (более 1,5 месяцев) у всех женщин было «зрелое» грудное молоко. По данным литературы среднее содержание SIgA в «зрелом» молоке у здоровых женщин составляет 0,6-1 мг/мл (Wang F. et al., 1995). Большинство обследованных женщин (71,7%), вскармливаемых детей с дисбиозом кишечника, имели концентрацию SIgA в грудном молоке менее 0,2 мг/мл. У здоровых женщин с нормальным составом КМФ данный показатель также был ниже среднестатистических и составил 0,27 ± 0,03 мг/мл (рис. 4). Не выявлено достоверных различий в содержании SIgA в грудном молоке у здоровых матерей и у матерей с хроническими очагами инфекции (хронический пиелонефрит, тонзиллит и т. д.).