Академическая история болезни (стр. 2 )

Сбор данных расспроса и анамнеза можно вести в палате, часть необходимых сведений может быть получена в беседе вне её. Разговор с больным должен быть корректным, тактичным. Пациент только тогда сообщит все необходимые данные, когда поверит в то, что беседующему с ним они, безусловно, необходимы.

СХЕМА РАССПРОСА ПО СИСТЕМАМ ОРГАНОВ

Общее состояние — настроение, слабость, повышенная утомляемость, сон, аппетит, головокружение, одышка, сердцебиения, озноб, чувство жара.

Покровы и подкожно-жировая клетчатка. Кожа — изменения окраски, пигментация, высыпания, кровоизлияния, зуд, жжение, боль, язвы, рубцы, уплотнения, раны. Волосы — выпадение, поседение, ломкость. Ногти — ломкость, неправильный рост, растрескивание, помутнение. Слизистые — жжение, кровоточивость, уплотнения, язвы. Подкожно-жировая клетчатка — уплотнения, болезненные участки, особенности раз­вития и отложения.

Опорно-двигательный аппарат. У больного выясняют, нет ли болезненных ощущений в костях и суставах, их деформаций, ограниче­ний подвижности, опухолеподобных образований. Затем расспрашива­ют об утомляемости и мышечной слабости при ходьбе, физической нагрузке; нет ли нарушения тех или иных движений, болей и неприятных ощущений в различных группах мышц, судорог. Указывают условия их возникновения.

Лимфатическая система, система крови, селезенка — боль и припухлость в местах расположения лимфоузлов, боли в костях, неприятные ощущения (чувство тяжести) в левом подреберье. Признаки малокровия, повышение температуры, кровоточивость, высыпания и кровоизлияния на коже и слизистых.

Система органов дыхания, молочные железы — одышка, приступы удушья, затруднение вдоха и выдоха, боль в грудной клетке, охриплость голоса, кашель, выделение мокроты, ее количество и характер, кровохарканье. Молочные железы — уплотнения, выделения из сосков, болезненные ощущения.

Сердечно-сосудистая система. Сердце — одышка, боли в области сердца, сердцебиения, перебои и замирание, отеки в отлогих местах, тяжесть в правом подреберье, головные боли, ощущение прилива к голове, пульсации, мелькание мушек. Артерии конечностей — утомляемость при ходьбе и работе, зябкость и онемение пальцев кистей и стоп, похолодание конечностей, изменения кожи, перемежающаяся хро­мота. Вены конечностей — утомляемость, чувство тяжести, кожный зуд, судороги, отеки, расширение вен, изменения цвета кожи, образование язв голени и стопы.

Система органов пищеварения. Полость рта, глотка, пи­щевод сухость, слюнотечение, кровоточивость десен, состояние зубов, акт жевания и глотания, проходимость пищи, пищеводная рвота, боль при глотании в области позвоночника и грудины, рвота кровью. Желудок и 12-персгная кишка — аппетит, изжога, тошнота, отрыжка, рвота, сухость во рту, жажда, неприятный запах изо рта. Тяжесть в подложечной области после приема пищи и вздутие там же, шум плеска, боль в обла­сти желудка и 12-перстной кишки, время появления ее, связь с приемом пищи, иррадиация. Кишечник — боль в области пупка, других отделов живота, тошнота, рвота, урчание, вздутие живота; характер стула — консистенция, примеси слизи, гноя, крови, зловонность. Чувство тяжести, боль в нижних отделах живота, промежности, выпадение прямой кишки, наличие геморроидальных узлов, ложные позывы на низ, полнота опорожне­ния кишечника, боль и зуд в области заднего прохода, форма каловых масс, примесь крови, слизи, гноя. Печень и желчевыводящие пути — слабость, похудание, горечь во рту, возникновения боли после приема острой и жирной пищи, тошнота, рвота, желтушность кожи, кожный зуд, повышенная кровоточивость, изменения окраски мочи и кала, тяжесть и боль в правом подреберье. Поджелудочная железа — тошнота, рвота, опоясывающие боли в верхних отделах живота, похудание, урчание в животе, поносы. Брюшная стенка уплотнения, наличие дефектов, появле­ние выпячивания при натуживании.

Мочевыделительная и половая системы — жажда, сухость во рту, отеки, боли в поясничной, подвздошных областях, над лоном, в промежности. Мочеиспускание — частота, болезненность, затруднения, полно­та, характер струи, недержание мочи. Количество мочи, цвет. У мужчин — боль и жжение в уретре, мошонке, увеличение яичек, расширение вен. У женщин — боли в промежности, над лоном, выделения из половых органов.

Эндокринная система — следует изучить жалобы, указывающие на изменения функции щитовидной железы (раздражительность, плаксивость, дрожание конечностей, сердцебиение, похудание, утомляемость, вялость, ожирение, зябкость, повышение температуры); гипофиза (го­ловные боли, сухость кожи, выпадение волос, боли в костях, жажда, полиурия). Обратить внимание на функцию паращитовидных желез (судо­роги, ломкость костей); надпочечников (утомляемость, слабость, поте­ря аппетита, тошнота, рвота, понос, пигментация кожи, похудание, парэстезии, сердцебиение, расстройства менструального цикла, потенции, либидо). Необходимо провести также расспрос о состоянии островкового аппарата поджелудочной железы (признаки возникновения гипер- или гипогликемии) и функции половых желез (вторичные поло­вые признаки, половое влечение, половой акт, бесплодие, менструаль­ный цикл).

Нервная и психическая сферы — головные боли, головокруже­ние, слабость, память, сон. Боли в спине, пояснице, крестце, подреберьях, груди. Судороги, дрожание конечностей, головы, речь, письмо, парезы, параличи. Настроение, эмоциональная возбудимость, раздражительность, обидчивость, неуживчивость, ослабление воли, эксцентричность поступков, извращение влечений, отношение к окружающим, врачу, куратору, к своей болезни и проводимому лечению.

4. ИСТОРИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ

В этом разделе истории болезни описывается течение заболевания от его начала, включая предрасполагающие и причинные факторы, до момента встречи с больным, т. е. дня курации. Важно подробно остановиться на обстоятельствах возникновения болезни, указать дату, а для острого приступа и точное время возникновения. Отмечается последовательность и выраженность каждого симптома, описывается их длительность, нарастание или стихание, постоянство. Имеет значение чем, как и в какое время начал лечиться больной, эффект от лечения (уменьшение симптоматики, полное исчезновение ряда симптомов, вре­менное облегчение и т. п.). В этом разделе не следует останавливаться на деталях, не имеющих прямого отношения к течению заболевания (где именно, кем лечился больной и т. п.). Время нахождения пациента в стационаре и динамика болезни до дня курации также относятся к истории заболевания.

Если больной ранее обследовался и лечился по поводу этого заболевания, то сведения о течении заболевания и проведенных иссле­дованиях вносятся в данный раздел со ссылкой на источник информа­ции (со слов больного, родственников, сопровождающих, выписки из ис­тории болезни, амбулаторной карты и т. п.).

5. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ

Сведения, полученные из истории жизни, позволяют создать впе­чатление о личности больного, его индивидуальных особенностях, сумме тех изменений, которые, накапливаясь с годами, могут привести к воз­никновению болезни, с которой пациент лечится в настоящее время или быть отягощающим ее течение фактором.

Этот раздел истории болезни включает в себя общую характе­ристику соматического и психического развития больного в течение жизни по главным периодам (детство, юность, зрелый возраст), перенесенные заболевания, травмы, операции и их последствия, условия труда и про­фессиональные вредности, семейно-бытовые условия (жилищные, пита­ние, гигиена тела и др.), вредные привычки (употребление алкогольных напитков, курение, наркомания, токсикомания), семейный анамнез и на­следственность, аллергологический анамнез, данные по применению лекарственных препаратов и осложнениям в связи с этим.

В отношении женщин необходимо выяснить характер менстру­ального цикла, его нарушения, сроки последней менструации, число бе­ременностей, родов, абортов, их течение и осложнения.

6. ДАННЫЕ ОБЩЕГО ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Объективное исследование больного проводится в той же после­довательности, что и расспрос. Особое внимание обращается на изу­чение жизненно важных систем органов. Исследование каждой области включает в себя: осмотр, активные движения, пальпацию, перкус­сию, аускультацию, пассивные движения, измерения и проверку специальных симптомов. В сомнительных случаях исследование по­вторяется. Должен соблюдаться принцип «нейтральности», т. е. нельзя «подгонять» локализацию и размеры органа под ожидаемые в норме параметры. Только полное, методичное и технически грамотное обсле­дование позволит вместе с данными субъективного исследования со­ставить полное представление об организме больного как едином це­лом, решить вопрос о показаниях и противопоказаниях к операции, ее объему, внести коррективы в предоперационную подготовку.

Общее состояние. Оно оценивается ориентировочно по объек­тивным признакам, выражающим работу жизненно важных систем (цен­тральная нервная, органы дыхания, сердечно-сосудистая). Сознание — ясное, спутанное, отсутствует; поведение; выражение лица (обычное, осунувшееся, страдальческое); цвет кожных покровов, слизистых; тем­пература тела; частота пульса и дыхания; артериальное давление. Суммировав эти данные, можно дать оценку общего состояния (удов­летворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое).

Из других признаков, относящихся к общим данным, следует оп­ределить рост и массу тела больного, упитанность, телосложение, кон­ституциональные особенности.

Покровы и подкожно-жировая клетчатка. Кожа — цвет, пиг­ментация, сыпь, кровоизлияния, расчесы, язвы, пролежни, эластичность, влажность. Слизистые — окраска, высыпания, изъязвления. Подкожная клетчатка — развитие, толщина, уплотнения, отеки — местные и общие. Волосы — тип оволосения, ломкость, выпадение. Ногти — форма, про­зрачность, деформации.

Опорно-двигательный аппарат. Кости — деформации, укоро­чение конечностей, болезненность при ощупывании, поколачивании, нагрузке, опухолевидные образования. Суставы — деформации, болезненность, объем движений, хруст, флюктуация. Мышцы — развитие, болезненность, тонус, уплотнения.

Органы кроветворения, лимфатическая система, селезен­ка. Петехии, экстравазаты, болезненность при постукивании по грудине и трубчатым костям. Лимфатические узлы — локализация прощупыва­емых узлов, болезненность, величина, консистенция, подвижность, отно­шение к коже, пакеты и другие особенности. Селезенка — перкуссия и пальпация, локализация нижнего края (если он пальпируется), его фор­ма, консистенция, болезненность. Размеры селезенки (длинник и попе­речник) в сантиметрах. Пробы Кончаловского − Румпель-Лееда, симптом щипка.