Прогноз должен быть объективным, взвешенным и обоснованным, но даже в самых бесперспективных ситуациях надо искать шансы, если не для выздоровления, то хотя бы для улучшения состояния больного или продления его жизни на фоне симптоматического или поддерживающего лечения и максимально возможной (пусть даже временной) трудовой реабилитации.
17. ЭПИКРИЗ
Эпикриз является завершающим разделом истории болезни, это её краткое изложение. В нем подводятся итоги работы с больным, намечаются дальнейшие задачи диагностического и лечебного характера, даются соответствующие рекомендации.
Схема изложения материала в эпикризе следующая: во вводной части указывается фамилия, имя, отчество и возраст больного, дата поступления в клинику, жалобы при поступлении. Затем кратко излагается история заболевания, отмечается время появления болезни, развитие симптомов, проведенное лечение. Далее приводится краткое описание выявленных при объективном исследовании изменений в пораженной и жизненно-важных системах. После этого описываются данные дополнительных методов в динамике. В заключение этой части ставится окончательный диагноз.
Следующий раздел эпикриза включает описание проводимого лечения. Если больной был оперирован, то указывается характер предоперационной подготовки, время операции, способ обезболивания, название операции, особенности при её выполнении. Далее отмечается динамика изменений состояния больного за время курации, включая данные дополнительных методов исследования.
Заканчивая эпикриз, необходимо высказать свои соображения о состоянии больного в момент окончания наблюдения за ним и дать рекомендации по дальнейшему ведению (обследование, лечение, проведение реабилитационных мероприятий и т. п.).
18. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
История болезни заканчивается списком последних литературных источников, проработанных в ходе исследования больного. Указываются инициалы и фамилии авторов, название работы (если она входит в сборник или журнал — то их название), место и год издания, номер тома или журнала, прочитанные страницы. Перечень работ приводится в алфавитном порядке по фамилиям авторов.
Какую же литературу следует использовать, чтобы без лишних затрат времени и в полном объеме получить необходимую информацию? Вначале для определения характера заболевания у курируемого больного лучше поискать необходимые сведения в учебнике хирургии или онкологии. Можно воспользоваться справочником по хирургии и лекционным материалом. Уточнив характер болезни, следует для ее углубленного изучения прочитать монографию, соответствующий раздел руководства, журнальную статью и т. п. Справочная литература понадобится при разработке и интерпретации методов обследования. Основные работы по нозологическим единицам и другая необходимая литература приведены в методических руководствах, имеющихся на кафедре.
СХЕМА КЛИНИЧЕСКОЙ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ
Она включает в себя разделы 1, 2, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 11, 12, 14, 15, 17, 18 из академической истории болезни, и максимально приближена к той, которая ведется практическим врачом, хотя и содержит ряд дополнительных разделов, требующих более полного освоения. Принцип работы врача — максимально полное (академическое) исследование больного и краткое оформление полученной информации для освобождения времени на лечебную деятельность.
Раздел «1» пишется так же, как и в академической схеме, раздел «2» включает в себя разделы «2» и «3» из нее, здесь описываются жалобы по основному заболеванию, затем лишь те (относящиеся к сопутствующим недугам), что выявлены при последовательном расспросе по системам органов. В «4» и «5» разделах указываются только существенные сведения о течении болезни и из жизни больного, имеющие прямое отношение к возникновению и развитию патологического процесса. Раздел «6», являющийся одним из главных, пишется кратко, в него включаются только основные данные по системам органов. Разделы «7», «8» и «9» разрабатываются по академической схеме, проблемы дифференциального диагноза (п. «10») решаются при назначении плана обследования. Пункты «11» и «12» расшифрованы в основной схеме, п. «13» органически включается в п. «14», так как проблемы лечения обсуждаются с учетом этиологии заболевания и характера выявленных изменений. Разделы 15, 16, 17, 18 соответствуют академической схеме.
План ОБСЛЕДОВАНИЯ ХИРУРГИЧЕСКОГО БОЛЬНОГО
I этап - включает в себя клинический анализ крови (количество эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов, цветной показатель, лейкоцитарную формулу, СОЭ); анализ крови на гематокрит и свертываемость; биохимический анализ крови (белки, билирубин, сахар, креатинин, электролиты, протромбиновый индекс, фибриноген); определение группы крови и резус-фактора; анализ крови на ВИЧ-инфекцию, HbsAg, aHCV, реакцию Вассермана; общий анализ мочи; ЭКГ; и для нелегочных больных флюорографию легких.
II этап - исследование поражённой системы органов. Включает в себя рентгенологические, эндоскопические, функциональные и морфологические методы исследования. Для легочных больных данный этап включает в себя:
1) Рентгенологические методы исследования: рентгеноскопию и рентгенографию органов грудной клетки в двух проекция; рентгеновскую томографию (по показаниям). Наиболее информативным методом лучевой диагностики является компьютерная томография органов грудной клетки.
2) Эндоскопические методы исследования: фибробронхоскопия, а при вовлечении в процесс плевральной полости - торакоскопия (плевроскопия).
3) Функциональные методы исследования: спирометрия.
4) Морфологические методы исследования - биопсия, анализ мокроты и смыв с бронхов на атипичные клетки (АК), бациллы Коха (ВК), микрофлору, анализ плевральной жидкости (цитоз, микрофлора, реакция Ривольта).
III этап - проведение его характерно для онкологических больных с целью исключения отдаленных гематогенных и лимфогенных метастазов.
IV этап - исследование других органов и систем для подтверждения сопутствующих заболеваний.
Проба Штанге (Stange) - после глубокого вдоха больному предлагают задержать дыхание. При задержке дыхания на 40 секунд и более проба считается хорошей, на 30-35 секунд - удовлетворительной, менее 20 секунд - плохой.
Проба Сообразе - больному предлагают задержать дыхание на выдохе. Отмечают время до его восстановления. Апноэ 20 секунд считается хорошим результатом, от 20 до 10 секунд - удовлетворительным, < 10 секунд - свидетельствует о низких резервах дыхательной системы.
Симптом Румпель-Лееде-Кончаловского (Rumpel-Leede). При наложении на плечо широкого эластического бинта в случае положительного результата через 5 минут в локтевом сгибе или на предплечье выступают точечные кровоизлияния. Положительный симптом указывает на геморрагический диатез вследствие нарушений тромбоцитарной функции (склонность к кровотечениям).
Принципы чтения рентгенограмм и интерпретации рентгенологических методов исследования при хирургических заболеваниях.
1. Назвать метод исследования:
а). обзорная рентгенография органов грудной полости
б). обзорная рентгенография органов брюшной полости
в). Бронхография
г). Плеврография
д). Контрастная рентгенография пищевода (желудка)
е). Исследование пассажа сульфата бария по кишечнику (проба Шварца-Напалкова)
ж). Ирригография
з). Восходящая дистальная, ретроградная бедренная или тазовая флебография
и). Аортоартериография: по Сельдингеру, пункционная транслюмбальная.
к). Интраоперационная холангиография (или фистулография)
2. Описать рентгенограмму:
а). наличие очагов затемнения или просветления,
б). характеристики выявленной тени: интенсивность, границы, контуры, размеры;
в). наличие дефектов наполнения: количество, форма;
г). нарушение проходимости полых структур (есть или нет, если есть, то насколько выражена).
3. Сделать заключение (рентгенолог не ставит диагноз, а делает заключение). Если заключение предполагает несколько вариантов необходимо определить пути дифференциальной диагностики с использованием различных методов диагностики (необязательно рентгенологических). Например, синдром полостного образования в легком является рентгенологическим отражением и абсцесса легкого, и кавернозного туберкулеза, и полостной формы периферического рака.
4. Ответить на дополнительные вопросы по патологии, изображенной на данной рентгенограмме.
NB! Запомните, что сульфат бария используется для контрастирования пищеварительной системы (абсолютным противопоказанием служит подозрение на перфорацию полого органа).
При плеврографии, подозрении на перфорацию пищевода, а так же для контрастирования желчевыводящих, мочевыделительных путей, сосудов различных свищей используется только водорастворимые контрастные вещества (классификацию смотри в учебнике по фармакологии).
1. Клинический анализ крови
Показатели | Норма |
Эритроциты | 4,2 – 5,6 * 10 12/л |
Гемоглобин | 120-160 г/л |
ЦП | 0,8 – 1 |
Тромбоциты | 150 - 350 * 10^9 клеток/л |
Лейкоциты | 4-10,8 * 10 9/л |
п/я | 1-6 % |
с/я | 42-72 % |
Лимфоциты | 17-48 % |
Моноциты | 3-11 % |
Базофилы | 0-1% |
Эозинофилы | 1-5% |
СОЭ | 2-15 мм/ч |
2. Общий анализ мочи
Показатели | Норма |
Цвет | Соломенно-желтая |
Прозрачность | полная |
Относительная плотность | 1010-1030 |
Реакция | Слабо кислая |
Белок | нет |
Глюкоза | нет |
Эпителиальные клетки плоские | единичные в п/зр. |
Лейкоциты | 1-2 в п/зр. |
Эритроциты | нет |
Слизь | нет |
Бактерии | нет |
Ацетон | нет |
Цилиндры | нет |
3. Биохимический анализ крови
Показатели | Норма | Ед. измерения |
Общий белок | 60-80 | Г/л |
Креатинин | 62—115 | мкмоль/л |
холестерин | До 5,2 | моль/л |
Билирубин общий | 3,4 —20,5 | мкмоль/л |
Глюкоза | 3,5-5,5 | моль/л |
АЛТ | 8-38 | МЕ |
АСТ | 8-40 | МЕ |
Азот мочевины | 2,9—8,5 | ммоль/л |
Калий | 3,5-5,5 | ммоль/л |
Натрий | 136 — 145 | ммоль/л |
Кальций | 2,15-2,5 | ммоль/л |
Хлор | 98 — 107 | ммоль/л |
Протромбиновый индекс (ПТИ) | 95-105 | % |
Тимоловая проба | 0-5 | единиц |
Сулемовая проба | 1,8- 2,2 | мл |
С-реактивный белок | до 0.5 | мг/л |
гамма-глутамилтранспептидаза (ГГТ) | До 32-49 | Ед/л |
альфа-амилаза в крови | 28 -100 | Ед/л |
амилаза панкреатическая | 0 до 50 | |
Диастаза мочи | 16-64 | Ед. |
ЛДГ | 250 | Ед/л |
щелочная фосфатаза | до 270 | Ед/л |
Трипсин | 60—240 | мкмоль/(мл·ч) |
Креатинфосфокиназа общая | 0,60—66 | ммоль неорганического фосфора/(ч·л) |
Альбумины | 40—50 | г/л |
Глобулины | 20—30 | г/л |
Фибриноген | 2—4 | г/л |
Трипсин | 60—240 | мкмоль/(мл·ч) |
Альфа-фетопротеин (у взрослых) | < 30 | нг/мл |
Аскорбиновая кислота | 23—57 | мкмоль/л |
pH | 7,38—7,44 | |
paCO2 | 35—45 | мм рт. ст. |
paO2 | 80—100 | мм рт. ст. |
HCO3– | 21—28 | ммоль/л |
CO2 плазмы | 21—30 | ммоль/л |
Гастрин | 40—200 | нг/л |
Железо Общее | 9—27 | мкмоль/л |
Железосвязывающая способность сыворотки | 45—66 | мкмоль/л |
Насыщение трансферрина | 20 - 45 | % |
Церулоплазмин | 270—370 | мг/л |
|
Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 5 |
