Академическая история болезни (стр. 3 )

Система органов дыхания, молочные железы. Осмотр носа, носоглотки, шеи, грудной плетки — участие в дыхании, деформация. Частота дыхания (ЧД), глубина и ритмичность, участие вспомогательной мускулатуры. Болезненность, эластичность, голосовое дрожание, срав­нительная и топографическая перкуссия грудной клетки, подвижность нижнего края легкого, определение при аускультации основных и доба­вочных дыхательных шумов, шума трения плевры, проведение бронхофонии. Функциональные пробы — Штанге и Сообразе.

Молочные железы — форма, величина, симметричность, деформа­ции, отечность, морщинистость; соски — уровень расположения, форма, выделения из сосков. Изменения в железе при активных движениях. Пальпация железы в положении больной стоя, лежа, на боку, между двух рук, между рукой и грудной стенкой, определение в ней уплотнений и их характеристика (подвижность, сращение с кожей и мышцами).

Сердечно-сосудистая система. Пульс — частота, симметрия, ве­личина, скорость, напряжение, ритм. Артериальное давление. Сердце — осмотр сердечной области, определение верхушечного толчка, границ абсолютной и относительной тупости, конфигурации сердца, ширины сосудистого пучка. Аускультация сердца. Артерии — осмотр и прощу­пывание артерий, определение пульсаций, аускультация сонных, бед­ренных артерий, аорты, выявление симптомов ишемии периферических участков конечностей. При необходимости проводятся специальные пробы. Вены — проводится осмотр вен грудной клетки, живота, шеи, конечностей, семенного канатика (вены нижних конечностей исследуют­ся в положении больного лежа и стоя), используется задержка дыхания, натуживание, покашливание. Определяются трофические расстройства на конечностях (атрофия мышц, пигментация, образование язв), выявляются отеки. При расширении вен описывается характер его, состояние венозной стенки, наличие уплотнений по ходу вен, проводятся специальные пробы.

Система органов пищеварения. Изучается состояние слизис­тых, языка (выраженность сосочков, налеты, сухость), состояние жеватель­ного аппарата (приводится формула зубного ряда), осматривается гло­точное кольцо, оценивается акт глотания. Далее переходят к осмотру живота — оценивается его величина, форма, распределение жировой клетчатки, симметричность, наличие выпячиваний, рубцов, изменений окраски кожи. Просят больного активно выпячивать и втягивать брюш­ную стенку, натуживаться, наблюдая за тем, не будет ли ограничений движений ею, асимметрии, боли, не появятся ли выпячивания. Необходи­мо осмотреть пупок — его расположение, форма, величина, выпячивание при натуживании. Затем проводится последовательная пальпация раз­личных отделов живота — сначала поверхностная, затем глубокая по Образцову - Стражеско. Оценивается, нет ли ригидности и болезненно­сти в каких-либо отделах передней брюшной стенки, расхождения пря­мых мышц, дефектов. При наличии болезненности глубокую пальпацию начинают в более отдаленных областях живота, чтобы не вызвать про­извольного напряжения всей брюшной стенки. При глубокой пальпа­ции изучаются различные отделы толстого кишечника (сигмовидная, нис­ходящая, поперечно-ободочная, восходящая, слепая), пальпируется зона расположения тонкого кишечника, область расположения желудка и двенадцатиперстной кишки. При этом оценивается напряжение мышц, наличие болезненности, инфильтратов, опухолевидных образований и дается их подробное описание. Определяются наружные отверстия пахового канала, проверяется симптом кашлевого толчка. При пальпа­ции печени исследуется ее поверхность, нижний край (болезненность, наличие уплотнений), прощупывается место расположения желчного пузыря (его увеличение, болезненность, инфильтрат). При пальпации поджелудочной железы изучают напряжение мышц в этой области, бо­лезненность, наличие опухолевидных образований, их характер. При перкуссии живота определяют характер перкуторного звука в различ­ных отделах. Если имеются изменения звука, то указывается локализа­ция и характер звучания. В случае наличия у больного инфильтратов, кист, опухолей, можно обнаружить притупление. При перкуссии печени определяются ее границы и величина. При аускультации живота выслу­шивают шумы кишечной перистальтики (обычная, редкая, отсутствует, усилена), а в случае непроходимости кишечника и другие кишечные шумы. Необходимо определить, нет ли в брюшной полости свободной жидкости. Наличие признаков какого-либо заболевания делает необ­ходимой проверку специальных симптомов. При исследовании прямой кишки осматривается область наружного отверстия заднего прохода (наличие трещины, геморроидальных узлов, выделений). Просят больно­го потужиться и наблюдают за тем, не будут ли выпадать слизистая или стенки кишки, геморроидальные узлы. Затем переходят к пальпации кишки, ее стенок, определяется тонус сфинктера, состояние ампулы, вид каловых масс и примесей на нем (слизь, кровь, гной).

Мочевыделительная и половая системы. При осмотре оцени­вается цвет кожи, наличие отеков, пастозность тканей, сухость кожных покровов, запах изо рта. Осматривается поясничная область, фланки и надлобковая область живота (деформация, выпячивание). При пальпа­ции стремятся обнаружить почки (увеличение, подвижность, опущение). Над лобком можно определить наполненный мочевой пузырь или опу­холь его. У женщин пальпация нижних отделов живота может дать пред­ставление о состоянии матки и придатков. При поколачивании можно выявить болезненность в поясничной области и в нижних отделах живо­та. У мужчин осматриваются и пальпируются органы мошонки (семен­ной канатик, придатки яичка и яичко, предстательная железа при рек­тальном исследовании). У женщин при бимануальном исследовании — состояние сводов влагалища, положение и подвижность матки, придат­ков, их величина, болезненность, характер выделений.

Примечание — исследование прямой кишки и влагалища про­водится только вместе с преподавателем.

Эндокринная система. Щитовидная железа — определяется характер питания, влажность кожи, частота пульса, тремор конечностей. При осмотре передней поверхности шеи отмечают, нет ли увеличения щитовидной железы с указанием ее размеров, консистенции, чувстви­тельности, отношение к окружающим тканям. При необходимости про­веряют глазные симптомы. Надпочечники — оценивается наличие пиг­ментации отдельных частей тела, выясняется, нет ли признаков фемини­зации у мужчин и вирилизации у женщин, имеет значение величина артериального давления, изменения характера пульса. Половые желе­зы — выраженность вторичных половых признаков, развитие молочных желез и половых органов.

Нервная система, органы чувств. Сознание, настроение, речь, походка с открытыми и закрытыми глазами, симптом Ромберга, судоро­ги, дрожание, парезы, параличи, чувствительность (тактильная, болевая, температурная), рефлексы (зрачковый, роговичный, с ахиллова сухожи­лия, коленный), пальценосовая проба. Дермографизм. Зрение. Слух. Обоняние.

7. ДАННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ МЕСТНОГО СТАТУСА

У хирургического больного традиционно выделяется местный ста­тус. Под ним подразумевается заболевание той системы органов, по поводу которой больной госпитализирован в хирургическое отделение и где, возможно, предстоит оперативное вмешательстве. Определение этой системы основывается на жалобах больного, расспросе и истории заболевания. Исследование местного статуса проводится по той же схеме, что и объективное исследование других систем, но еще включает в себя проведение и описание специфических симптомов, характерных для этого заболевания, в том числе и отрицательных. Как правило, в этом разделе описываются грыжи, заболевания щитовидной железы, артерий и вен нижних конечностей, молочной железы, прямой кишки и некоторые другие. В том случае, когда выраженные местные изменения касаются определенной системы (органы дыхания, пищеварения, сер­дечно-сосудистая и др.), подробное и тщательное описание их следует привести в одном месте — в местном статусе.

8. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ БОЛЕЗНИ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

После окончания субъективного и объективного исследования больного, необходимо оценить и проанализировать полученную ин­формацию, итогом чего должен стать сформулированный предвари­тельный диагноз. Он дает право на дальнейшее обследование больно­го до установления окончательного диагноза, позволяющего начать обо­снованное лечение. Построение диагноза проводится в следующей последовательности: определяется система и больной орган (если воз­можно — локализация процесса в органе), характер заболевания (воспаление, опухоль, травма, язва и т. п.), течение его (острое, хроническое, рецидивирующее), стадия болезни (обострение, затихания, остаточные явления), осложнения. Каждое положение диагноза обосновывается.

В предварительном диагнозе должно фигурировать одно забо­левание. В случае, когда имеются признаки одновременно двух и более патологических процессов, предпочтение необходимо отдать наиболее опасному, так как оно требует более быстрого и целенаправленного исследования с тем, чтобы раньше начать лечение и избежать развития возможных осложнений.

Данный раздел завершается формулированием предваритель­ного диагноза. Он должен быть развернутым и соответствовать имею­щимся современным классификациям.

9. План ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО И ДАННЫЕ

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

После установления предварительного диагноза необходимо его уточнить, детализировать дополнительными методами исследования, т. е. прибегнуть к тем из них, которые выполняются не самим врачом или куратором, а лабораторией или другой специализированной диагнос­тической службой больницы. Изучение больного проводится по опреде­ленному плану. Оно должно быть достаточно полным, современным, но, с другой стороны, из многочисленных методов исследования необходи­мо выбрать наиболее информативные, необременительные и безопас­ные для больного. Возможны ситуации, когда ряд методов исследования не проводится совсем или откладывается, если состояние больного яв­ляется противопоказанием к их применению или информация от них будет запоздалой при быстром развитии болезни. Как правило, после тщательного изучения больного появляется возможность предвидеть те изменения, которые могут дать дополнительные методы исследования. Неправильно ожидать установления диагноза только с помощью до­полнительных данных, они должны расшифровывать и уточнять уже сформировавшуюся диагностическую позицию. Некоторые анализы и исследования необходимо повторить, так как они позволяют контроли­ровать течение болезни и результаты лечения.