Академическая история болезни (стр. 4 )

В плане обследования вначале предусматривается комплекс ди­агностических мероприятий для подтверждения диагноза основного заболевания, его стадии, осложнений. В следующих разделах изучают­ся изменения, происшедшие в важнейших органах и системах, прежде всего, сердечно-сосудистой, органах дыхания, печени, почках. В хирур­гической практике необходимо планировать обследование свертываю­щей системы крови, определение группы крови и резус-фактора, а так­же реакцию Вассермана и на ВИЧ-инфекцию. Необходимо помнить, что в хирургии одним из методов постановки диагноза является операция.

Во второй части этого раздела истории болезни в той же после­довательности, как в плане, по системам, приводятся данные дополни­тельных методов исследования, которые куратор получает из врачеб­ной истории болезни. Выписывая их, необходимо точно вносить все обо­значения единиц измерения (%, ммоль/л, ед. и т. п.) и полностью переписывать протоколы рентгенологических, радионуклидных, ультразвуковых и других методов исследования, включая диагностические операции.

В заключение этого раздела куратор суммирует изменения, полу­ченные из дополнительных методов исследования. Эти данные исполь­зуются в обосновании окончательного диагноза, сопутствующих забо­леваний, осложнений и дифференциальной диагностике.

10. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Большинство болезней не имеют патогномоничных, присущих только данному поражению признаков, поэтому необходимо рассматривать все наиболее часто встречающиеся заболевания с похожей клиничес­кой картиной. Вначале дифференциальный диагноз проводится с забо­леваниями того органа, поражение которого обнаружено при обследо­вании. Методически необходимо сопоставление при сравниваемых за­болеваниях основных данных в том порядке, как они расположены в истории болезни, т. е. начинать с общих данных (возраст, пол и т. п.), затем жалоб, сравнить темп развития болезни, привлечь данные исто­рии жизни и т. д. В заключение необходимо остановиться на результа­тах дополнительного исследования, рассматривая их в плане основного и дифференцируемого заболеваний. Желательно осторожнее относиться к заключениям специалистов, памятуя о том, что не существует стопро­центно точных методов исследования.

Следующая группа заболеваний, с которыми приходится прово­дить дифференциальный диагноз, относится к возможным поражениям соседних органов. Во-первых, близкая анатомо-функциональная связь делает сходным целый ряд симптомов, с другой стороны, изменения в этих органах приводят к вторичным отклонениям в изучаемой системе, что и выявляется иногда у обследуемого больного.

В последнюю очередь рассматриваются отдельные заболева­ния, имеющие некоторые сходные признаки (по жалобам, объективным данным, дополнительным исследованиям) с основным заболеванием.

Бывает так, что имеющихся данных недостаточно для того, чтобы различить некоторые болезни, иногда требуется дополнительное динамическое наблюдение и исследование, операция. Все это необходимо отразить в заключительной части дифференциального диагноза, высказать свое мнение о том, насколько убедительно исключены другие заболевания.

11. ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ БОЛЕЗНИ, ЕЕ ОСЛОЖНЕНИЙ

Вначале формулируется развернутый диагноз заболевания и его осложнений, а затем приводятся доказательства. Если окончательный диагноз такой же, как и предварительный, то допустимо не повторять приведенные в разделе «обоснование предварительного диагноза» субъективные и объективные данные, а лишь сослаться на этот раздел. Здесь же необходимо проанализировать сведения, полученные при дополнительном исследовании и использовать их для уточнения и под­тверждения диагноза. Кроме того, используются выводы, полученные при проведении дифференциального диагноза. При сомнениях в досто­верности диагноза, куратор приводит возможные варианты и предла­гает соответствующие рекомендации по дальнейшей диагностике.

12. ДИАГНОЗ СОПУТСТВУЮЩИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

Кратко излагаются доказательства из анамнеза и объективных данных, а так же из имеющихся дополнительных и специальных методов исследования.

13. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ОСНОВНОГО

ЗАБОЛЕВАНИЯ

В этом разделе истории болезни куратор приводит выявленные им при работе с больным причины возникновения основного заболева­ния, включая воздействие на организм больного с одной стороны патогенных факторов внешней среды, а с другой стороны — изменения в организме, способствующие возникновению заболевания. Далее, на ос­новании данных истории заболевания и объективного исследования куратор описывает динамику развития симптомов болезни вплоть до дня курации. В заключение дается картина ведущих изменений в организме, имеющихся в момент работы с больным, и определяется направленность происходящих в организме процессов (нарастание патологических сим­птомов, стабилизация состояния, регрессия заболевания и т. д.).

Данный раздел ценен прежде всего тем, что в нем куратор должен на основании последних данных литературы, сопоставляя их с конкрет­ным наблюдением, дать стройную версию развития и течения болезни у пациента и представить, как бы функционально-морфологический срез имеющихся изменений, происходящих в пораженной патологическим процессом системе органов и других органах на время обследования. Нецелесообразно в этот раздел переписывать из учебника и монографий имеющиеся там теории возникновения болезни. Необходимо суметь применить их в конкретной ситуации. Если куратор четко представляет, что сейчас происходит с его больным, какие у него имеются изменения, он уже знает, что необходимо у него лечить, что ожидает больного.

14. План И МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНОГО

В план лечения включаются:

1.  Система мероприятий по лечению основного заболевания (ликвидация причины заболевания, если она продолжает действовать, лечение основного заболевания, лечение возникших осложнений, коррекция общих изменений в организме, вызванных болезнью и ее осложнениями).

2.  Лечение сопутствующих заболеваний.

Особенностью лечения больных в хирургической клинике является необходимость применения для этого оперативного вмешательства. Планируя его, рассматриваются показания и противопоказания, определяются цели операции, выбирается способ и объем ее технического выполнения (срок выполнения, подготовка больного, обезболивание, доступ, вид вмешательства, ведение раннего послеоперационного и реабилитационного периодов). Важно, чтобы больной был подготовлен к радикальному лечению в полном объёме и мог его перенести. В противном случае лучше продлить предоперационную подготовку или при­менить многоэтапную терапию. Вероятна ситуация, когда диагноз не­ясен и операция является диагностическим и одновременно лечебным мероприятием. В этом случае предусматриваются возможные варианты болезни и соответственно рассчитывается несколько способов лече­ния (например, при раке желудка — субтотальная резекция, гастрэктомия, паллиативное вмешательство). Ошибочно в каждой болезни ис­кать показания к оперативному лечению. Операция — это крайняя мера, которая применяется только тогда, когда исчерпаны или бесперспективны все другие методы лечения. Поэтому в практике лечения хирургического больного используется, и довольно часто, консерватив­ная терапия, включающая в себя применение медикаментозных средств, физиотерапию, эндоскопические и внутрисосудистые вмешательства, иммунотерапию и т. п. Таким образом, лечение больного в хирургической клинике является комплексным, а операция представляет лишь один из этапов его.

Количество лечебных назначений должно быть строго необходимым, каждое из них, включая операцию, не должно быть опаснее болезни, а поэтому требует чёткой аргументации при назначении. Любое лечение и методы его планируются на данный момент и на перспективу. Цель его — максимальная коррекция патологических изменений, а при невозможности полного восстановления утраченных функций — помощь в приспособлении к новым условиям.

15. ДНЕВНИК ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

Со следующего дня после окончания курации и до сдачи истории болезни студенту-куратору предоставляется ежедневно 20-30 минут для работы с больным. Цель ежедневной курации — наблюдение за течением заболевания, его динамикой, эффективностью применения лечебных мероприятий. Все данные, полученные при осмотре больного, заносятся в дневник. Запись в дневнике должна содержать:

—  жалобы больного с указанием их изменений в течение суток;

—  объективные данные об общем состоянии больного;

—  результаты исследования важнейших систем (органы кровообращения, дыхания, пищеварения, мочевыделения);

—  описание изменений пораженного органа или системы;

—  описание перевязки больного (если она проводилась);

—  описание лечебных и диагностических процедур, результатов проведенных исследований, даётся их оценка;

—  протокол операции и обезболивания в день операции:

—  назначения (лечебные и диагностические).

Жалобы больного описываются кратко, если они не изменились, то необходимо их перечислить. При появлении новых симптомов даётся их подробное описание. Если в результате обследования или операции изменяется диагноз, то в дневнике оформляется новый. Его необходимо обосновать и наметить новый план лечения. В разделе «назначения» определяется режим больного, диета, медикаментозные назначения (до­зировка, частота выполнения, способ введения), другие виды лечебных и диагностических мероприятий.

Дневник оформляется ежедневно и проверяется преподавателем. В качестве приложения необходимо оформить лист наблюдения за больным, в который вносят температуру, артериальное давление, часто­ту пульса, число дыханий, диету, физиологические отправления, диагнос­тические и лечебные пособия.

16. ПРОГНОЗ

Заканчивается работа с больным, собраны, изучены и обобщены все необходимые сведения о нем, по принятой программе проводится лечение. Динамика развития симптомов болезни позволяет определить тенденции в течении процесса. В этот момент есть все основания выска­зать свое мнение о том, что ждет больного в будущем, то есть о прогнозе. Причем мнение это должно быть аргументированным, включать в себя не только сведения, полученные, при работе с больным, но и современные данные литературы по этому вопросу.

В «прогнозе для выздоровления» необходимо ответить на следующие вопросы: удастся ли ликвидировать имеющееся у пациента заболевание, будет излечение полным или частичных и какие изменения в органах останутся после выздоровления или перехода в хроническую стадию (анатомические и функциональные). Это позволит так же сде­лать заключение и о прогнозе для жизни. Если непосредственной угро­зы для жизни нет, то возникает необходимость определить возможность для больного трудиться, выполнять умственную и физическую работу, допустимую при этом нагрузку и ориентировочные сроки начала тру­довой деятельности. «Трудовой прогноз» необходим и для лиц пенсионного возраста, так как у каждого человека сохраняется трудоспособ­ность соответственно возрастным пределам. При составлении прогно­за учитываются пол и возраст, характер и длительность основного заболевания и степень вызванных им изменений, сохранность компенсаторных механизмов, эффективность лечения у данного пациента, динамика процесса.