Академическая история болезни (стр. 1 )

АКАДЕМИЧЕСКАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Методические рекомендации для самостоятельной работы студентов IV курса лечебного факультета

Академическая история болезни: Методические рекомендации для самостоятельной работы студентов IV курса лечебного факультета. — Тверь: ТГМА, 2015. — 21 с.

http://tvergma. ru/upload/iblock/b40/tests_2012.doc

Рецензенты:

, д. м. н., заведующий кафедрой хирургических болезней педиатрического и стоматологического факультетов ТГМА

, д. м.н., профессор, заведующий кафедрой общей хирургии

Рассмотрена на заседании профильного методического совета «11» февраля 2015 г. (протокол № 3)

Методическим рекомендациям «Академическая история болезни»
на заседании Центрального координационно методического Совета
ТГТМА от_____ 2014 года присвоен гриф ТГМА (протокол.№ )

Составители:

Заведующий кафедрой факультетской хирургии с курсом онкологии доцент, к. м. н. ; доценты: д. м. н. , к. м. н. , к. м. н. ; ассистенты ,

© Кафедра факультетской хирургии с курсом онкологии, 2015

© ГБОУ ВПО ТГМА МЗ РФ

Занятия на кафедре факультетской хирургии проводятся в двух семестрах. Они традиционно складываются из ежедневной курации больных, изучения наиболее часто встречающихся хирургических заболеваний, работы в поликлинике, перевязочной, операционной.

Задача клиники — дать студентам знания по наиболее часто встречающейся хирургической патологии, развить у них умение работать с больными, научить ставить диагноз болезни, назначать план исследования, лечения, предвидеть возможные варианты течения, развития осложнений и прогноз заболевания. Наряду с этим студентам прививаются практические навыки исследовательского и лечебного характера. В наибольшей мере все эти задачи решаются ежедневной курацией каждым студентом больного и последующим оформлением истории болезни.

Перед куратором стоит задача — самостоятельно (при необходимости с помощью преподавателя) решить основную лечебно-тактическую задачу у обследуемого больного — поставить правильный диагноз и разработать план лечения так, как это делает хирург.

Кроме того, ежедневная курация больного способствует развитию практических навыков, необходимых при исследовании отдельных систем организма, учит правильно расшифровывать и обобщать полученные данные в сопоставлении с известными клиническими схемами, позволяет сделать обоснованное заключение и назначить современное лечение, соответствующее последним достижениям медицинской науки.

Для этого студент должен уметь найти необходимые исходные данные в специальной литературе и сопоставить их с имеющимися у реального пациента.

Таким образом, работа с больным и над историей болезни учит не только практике исследования, но анализу клинического материала, ориентации в медицинской литературе, способствует развитию клини­ческого мышления.

История болезни — основной первичный и юридический документ, составляемый на каждого поступающего в стационар больного независимо от цели госпитализации, диагноза заболевания и длитель­ности пребывания в стационаре. В неё заносятся жалобы больного, сведения о развитии болезни и из истории жизни, данные субъективного, объективного и дополнительного методов исследования, результаты ежедневного осмотра больных, консилиумов, проводимых диагностических и лечебных, в том числе оперативных, пособий. В истории болезни формулируется диагноз основного и сопутствующих заболеваний, раз­рабатывается план обследования и лечения пациента. Она содержит рекомендации по дальнейшему ведению больного после выписки его из стационара, диспансерному наблюдению, вопросам трудовой экспер­тизы.

В клинике студенты работают над академической и клинической историями болезни. Академическая история болезни является учебной. Она шире обычной, клинической, и содержит часть разделов, кото­рых в последней нет. Ряд исследований описывается подробно, как это не делается на практике. Однако в практической деятельности врач проводит все этапы исследования и анализа, но не оформляет их в виде записей. Студентам еще необходимо овладевать рядом навыков и исследований, прежде чем они станут выполнять их почти автоматически. Поэтому академическая история болезни является необходимой ступе­нью в подготовке и развитии умения и навыков практической врачеб­ной деятельности. Она формирует главное — школу работы над боль­ным. Отсутствие педантичности, неукоснительной последовательности, тщательности в исследовании, анализе и лечении приводит к трагическим ошибкам, исправить которые иногда невозможно. В изучении боль­ного нет второстепенных, незначительных моментов.

На определенном этапе академическая история болезни является как бы дипломной работой. Оценка за нее — это фактически оценка за умение разобраться в типичной ситуации на реальном варианте течения болезни от начала до конца.

Работа над историей болезни должна вестись ежедневно. Оформление ее — также важный момент. История болезни должна быть написана разборчиво с выделением разделов. Все листы: (вкладыши, схемы, рисунки, анализы) аккуратно подклеиваются или прошиваются, не должно быть зачеркиваний и пропусков, все внесенные данные тщательно выверяются куратором. История болезни сдается на проверку за 2-3 дня до окончания цикла, на последнем занятии проводится ее защита с анализом допущенных ошибок.

Ниже приводится образец оформления титульного листа и подробная схема по составлению академической и клинической историй болезни, которой студент может пользоваться дома при самостоятель­ной подготовке к курации и у постели больного в клинике.

ОБРАЗЕЦ ОФОРМЛЕНИЯ ТИТУЛЬНОГО ЛИСТА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

ТВЕРСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

Кафедра факультетской хирургии с курсом онкологии

Заведующий кафедрой ______________

Преподаватель ______________________

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Куратор: студент (ка) _________ группы

факультета

_____________________________________________________________

фамилия

_____________________________________________________________

имя, отчество

Дата начала курации

Дата окончания курации____

СХЕМА

АКАДЕМИЧЕСКОЙ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

1.  Общие сведения о больном (паспортная часть).

2.  Жалобы больного и их подробная характеристика.

3.  Расспрос по системам органов.

4.  История заболевания.

5.  История жизни.

6.  Данные общего объективного исследования.

7.  Данные исследования местного статуса.

8.  Предварительный диагноз и его обоснование.

9.  План и методы обследования больного, данные дополнительных методов исследования.

10.  Дифференциальный диагноз.

1 1. Окончательный диагноз болезни, ее осложнений, обоснование.

12.  Диагноз сопутствующих заболеваний с кратким обоснованием.

13.  Этиология и патогенез основного заболевания.

14.  План и методы лечения больного.

15.  Дневник.

16.  Прогноз.

17.  Эпикриз.

18.  Список литературы, использованной при работе над историей болезни.

1. ОБШИЕ СВЕДЕНИЯ О БОЛЬНОМ

(паспортная часть)

Фамилия, имя, отчество больного, пол, возраст, профессия, место работы и занимаемая должность, семейное положение, адрес, дата поступления в клинику (для экстренно госпитализированных больных указывается точное время).

Здесь же отмечаются: а) диагноз больного при направлении в отделение; б) диагноз при поступлении; в) клинический диагноз, поставленный куратором. Последний включает в себя диагноз основного заболевания и его осложнений и диагноз сопутствующих заболеваний.

2. ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО

Начав работу с больным, куратор выясняет, что беспокоит пациента в данный момент. Очень важно выяснить субъективные ощущения именно в день курации, а не на момент поступления. Это включается в другой раздел истории болезни — историю заболевания. Каждая жа­лоба описывается подробно, т. е. указывается выраженность изменений, начало и предвестники, связь с чем-либо, быстрота нарастания, периодичность или постоянство, после чего все изменения исчезают полнос­тью или остаются какие-либо отклонения. Жалобы больного нередко разнообразны и многочисленны, об одних говорит он сам, другие выявляются при активном расспросе. Среди них есть жалобы, относящиеся как к основному заболеванию, так и к сопутствующим. В данном разделе описываются только те из них, которые, по мнению куратора, относятся к заболеванию, ставшему поводом к госпитализации в хирургическое отделение.

3. РАССПРОС ПО СИСТЕМАМ ОРГАНОВ

Этот раздел истории болезни является одним из самых трудных не только для студентов, но и для врачей. Однако работа над ним пол­ностью окупается полученными ценными сведениями о больном. Фак­тически с помощью только слова производится последовательная про­верка состояния большинства систем организма. Трудность состоит в том, что многие изменения в органах сопровождаются однотипными жалобами и только детальная их разработка в сопоставлении с другими признаками позволяет отнести те или иные расстройства к опреде­ленной системе органов.

Расспрос проводится в определенной последовательности, посистемно, в том же порядке, как будет проводиться объективное исследование. В этом логика работы с больным — сначала изучение органов по субъективным ощущениям, затем их объективное изучение курато­ром, в заключение — дополнительное обследование с помощью лабо­раторных и инструментальных методов. В результате возникает цело­стное и объективное представление о состоянии той или иной системы. При этом уменьшается число ошибок, так как происходит как бы пере­крестная проверка тех или иных данных.

Расспрашивать приходится людей различного возраста, характе­ра, темперамента, образования и т. д. Вопросы больному должны зада­ваться точно, кратко, конкретно, необходимо избегать при этом меди­цинской терминологии, но и жалобы больного уточняются и «переводят­ся» на язык медицинских терминов для их последующего внесения в историю болезни. Нередко бывает, что пациенты сами говорят не о симптомах болезни, а называют саму болезнь, например: «у меня болит печень, у меня язва желудка». В этом случае необходимо уточнить ха­рактер имеющихся симптомов. Делать это надо тактично, иначе некото­рые больные, почувствовав пренебрежение к своим словам, замыкают­ся и перестают давать необходимую информацию. Часто бывает по­лезным показать больному тот участок тела, о котором идет речь, чтобы быть уверенным, что куратор и обследуемый имеют ввиду одно и то же место. Если расспрос утомляет больного, то необходимо его сократить, расспрашивая только о главных изменениях. В таком случае желатель­но перейти к объективному исследованию. Это особенно важно при работе с больными, находящимися в тяжелом состоянии или с острым приступом боли. Здесь расспрос должен быть кратким — детали болезни можно выяснить позднее, после купирования приступа.