Методические рекомендации для самостоятельной работы студентов при подготовке к практическому занятию (стр. 2 )

Содержание темы

Во время беременности существуют механизмы, нормализующие эмбриогенез. К ним относят:

-  Иммунологическую толерантность материнського организма к элементам плодного яйца;

-  Маточно-плацентарный барьер;

-  Ингибирующее влияние плацентарних и плодових белков.

При нарушении этих механизмов могут возникать различные патологи беременности, в том числе и изоиммунизация.

Изоиммунизация — одна из клинических форм иммунопатологии беременности, возникающая при несовместимости органи змов матери и плода по различным антигенам, что приводит к тяжелым нарушениям состояния плода и новорожденного.

Чаще встречаются:

- Изоиммунизация по резус (Rh)-фактору;

- изоиммунизация по АВ0-системе.

Несколько реже:

-  Лейкоцитарная изосенсибилизация

-  Тромбоцитарная изосенсибилизация

ИЗОИММУНИЗАЦИЯ ПО Rh - ФАКТОРУ

Rh-изоиммунизация – гуморальный ответ на эритроцитарные антигены (Аг) плода Rh-группы, включая Сс, Dd и Ее (кодируются Rh-аллелями). Образовавшиеся антитела (Ат), проникая через плаценту, вызывают эндоваскулярный гемоліз (опсонизация эритроцитоув плода Ат женщины и фагоцитоз эритроцитов) и анемию, что приводит к развитию эритробластоза плода. Частота несовместимости в супружеских парах составляет около 13%, гемолитической болезн новорожденных – 0,5%, антенатально гибнут 13% детей, интранатально 1%, постнатально – 40%.

Факторы риска:

- искусственный аборт в анамнезе;

- самопроизвольный аборт в анамнезе;

- переливание Rh-позитивной крови в анамнезе;

- внематочная беременность;

-  Отсутствие специфической профилактики Rh-конфликта после окончания предыдущей беременности;

- наличие Rh-конфликта при предыдущих беременностях.

Риск изоиммунизации увеличивают:

-  Отслойка плаценты;

-  Оперативне вмешательства (ручное отделение плаценты, кесарево сечение, амниоцентез) в анамнезе или во время данной беременности;

-  Вирусная инфекция (герпетическая, цитомегаловирусная).

АВ0-конфликт розвивается при условии существования несовместимого сочетания групп крови матери и плода при налички у матери Ат к эритроцитам группы крови плода. Групповые Ат когут образовываться в организме матери до беременности в ответ на проведенню гемотерапію, введение вакцин и лечебных сывороток, при контакте матери с бактеріями, содержащими антигенне факторы А и В.

Аг плода А и В вызывают повышенное образование α- или β-Ат. Чаще иммунная несовместимость выявляется при налички у матери 0(1) группы крови, а у плода А(II), реже В(III) или АВ(IV). В случае иммунного конфликта по АВ0-системе в крови матери появляются α- или β-Ат: агглютинины и гемолизины. Изоиммунизация по системе АВО может стать причиной гемолитической болезни (ГБ) новорожденного от субклинической до легкой формы, но она редко вызывает тяжелый эритробластоз или внутриутробную гибель плода и имеет значительно меньший риск по сравнению с Rh-несовместимостью. При несовместимости по системе АВО эритроциты плода, попадая в організм матери, быстро разрушаются, потому Ат не успевают синтезироваться.

Обследование беременных на групповые иммунные Ат целесообразно у женщин с привычным невынашиванием беременности, антенатальной гибелью плода в анамнезе.

АВ0-несовместимость смягчает течение беременности при Rh-конфликте. Rh-конфликт чаще возникает, если беременная и плод имеют одинаковые или совместимые по системе АВО группы крови.

Диагностика изоиммунного конфликта.

Анамнез: переливание крови без учета Rh-принадлежности, аборты, мертворожденне или рождение детей с ГБ, ведомости о специфической профилактике изоиммунизации при предыдущих беременностях.

Определение титра Rh-Ат в динамике на ранних сроках беременности. Возрастание и нестабильность титра Rh-Ат свидетельствует о Rh-конфликте. При титре 1:32 и више ГБ встречается чаще, риск внутриутробной гибели плода высокий.

Определение групповых Ат проводят у беременных с 0(I) группою крови, которые имеют в анамнезе самопроизвольные аборты, мертворожденне, смерть новорожденных о ГБ.

Вследствие проникновения плодових антигенов в організм матери образуются антитела, которые имеют возможность проникать к плоду и вызывать гемоліз эритроцитов, образование непрямого токсичного билирубина, развивается гемолитическая болезнь плода, анемія, вследствие разрушения эритроцитов, желтуха.

Непрямой токсический билирубин приводи к возникновению желтухи кожи и слизистих оболочек, накопления билирубина в ядрах клеток мезга, ацидоза, вследствие блокады дыхательных ферментов, что в свою очередьприводить до увеличения проницаемости сосудов и отекам.

Гемолитическая анемія приводит к компенсаторному экстрамедуллярному кроветворению в печени и селезенке, возникновению гепатоспленомегалии.

Клинически выделяют следующие формы гемолитической болезни:

-  Анемическая – снижение гемоглобина, гематокрита;

-  Желтушная;

-  Отечная.

По классификации ВОЗ различают:

-  Гемолитическую анемию без желтухи и анасарки

-  Гемолитическую анемию с желтухой

-  Гемолитическую анемию с анасаркой.

При резус-конфликте беременность часто осложняется невынашиванием, преэклампсией, анемией, гипотензией, нарушением функции печени, дистрессом плода, антенатальной гибелью плода.

Диагностика ГБ плода.

Ультразвуковое сканнироание дает возможность установить признаки ранней водянки плода и развившейся водянки плода

Признаки ранней водянки плода:

- полигидрамнион;

- гепатоспленомегалия.

Признаки развившейся водянки плода:

- увеличение эхогенности кишечника плода;

- кардиомегалия и перикардиальный випот;

- асцит и гидроторакс;

- отек кожи головки и конечностей;

- необычная поза плода “поза Будды”;

- снижение двигательной активности;

- утолщение плаценты.

У беременных группы риска по возникновению Rh конфликта УЗИ проводят:

- до 30 недель беременности 1 раз в месяц;

- после 30 недель 2 раза в месяц;

- при появлении признаков поражения плода каждый день до родоразрешения.

Кардиотокография выявляет признаки хронической гипоксии плода и снижение компенсаторной способности фето-плацентарного комплекса.

Трансабдоминальный амниоцентез проводять в сроке после 26 недель беременности.

Вопрос о необходимости амниоцентеза решают в зависимости от титра Ат и данных анамнеза. При наличии показаний к амниоцентезу женщина направляется в учреждение здравоохранения Ш уровня оказания медицинской помощи.

Показания к амниоцентезу:

- титр Ат равен или превышает 1:64;

- наростание титра в 4 раза при повторном исследовании через 2 недели;

- наростание титра Ат и УЗИ признаки ГБ плода;

- мертворожденне, рождение детей с ГБ в анамнезе и УЗИ признаки ГБ плода.

Противопоказания:

- угроза преждевременных родов;

- лихорадка.

Исследование амниотической жидкости позволяет оценить тяжесть анемии у плода.

В случае развития ГБ плода повышение концентрации билирубина в околоплодных водах и возрастание показателя оптической плотности околоплодных вод (ОПОВ) отражает степень ГБ.

Если оптическая плотность околоплодных вод 0,1 и ниже, то беременность можно пролонгировать до родов в срок. При плотности 0,15 и више начинают підготовки к родоразрешению

Состояние плода и общий показатель оптической плотности околоплодных вод при длине волны 450нм и содержание билирубина в амниотической жидкости

Общий показатель ОПОВ	Содержание билирубина в амниотической жидкости, мг/мл	Состояние плода
0,15-0,20	0-2,8	Риск развития ГБ низкий
0,21-0,34	2,9-4,6	Риск развития ГБ умеренный
0,35-0,70	4,7-9,5	Риск развития ГБ плода високий
Больше 0,70	Больше 9,5	Риск развития ГБ очень високий

Кордоцентез — взятие крови из пуповины плода через переднюю брюшную стенку женщины (проводять в лечебном учреждении Ш уровня оказания медицинской помощи при налички подготовленных специалистов).

В пуповиной крови плода определяют:

- гемоглобин и гематокрит;

- группу крови и Rh-фактор;

- уровень билирубина;

- количество ретикулоцитов;

- сивороточный белок;

- Aт, фиксированные на еритроцитах плода.

При Rh-негативной крови у плода необходимости в дальнейших исследованиях нет.

Постнатальная диагностика ГБ новорожденного

Вкрови из сосуда пуповины плода проводять определение группы крови, Rh-фактора, уровня билирубина. Скорость почасового наростання уровня билирубина, уровень Hb и Ht. Постановка прямой реакции Кумбса проводится из периферической крови плода.

Выделяют основне стадии ГБ:

-  Легкая

-  Средняя

-  Тяжелая

-  Внутриутробная смерть плода.

Тяжесть ГБ определяется по совокупности основних симптомов отека, желтухи и анемии.

Критерии степени тяжести

Основные клинические синдромы	Степень тяж ести гемолитической болезни
	1	11	111
Анемия (уровень Нв)	150	150-100	100
Желтуха (содержание билирубина)	85,5 мкМ/л	85,5-136,8	136,9
Отеки	пастозность	Пастозность и асцит	Анасарка

Тактика ведения беременности и родов.

На этапе женской консультации:

-  Определяют титр Rh-Ат в крови при первом визите, в 20 недель, в дальнейшем каждые 4 недели;

-  В случае наличия в беременной 0(I) группы крови определяют группу крови мужа для выявления группы риска новорожденного по АВО-конфликту.