3.  Использование препарата гидроксиэтилкрахмала может быть рекомендовано в качестве компонента инфузионной терапии у пациентов в остром периоде тяжелой черепно-мозговой травмы.

Апробация работы. Материалы диссертации были доложены на III и IV Дальневосточном региональном конгрессе «Человек и лекарство» с международным участием (Владивосток, 2007 и 2008), 9-ой Тихоокеанской международной научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием «Актуальные проблемы экспериментальной, профилактической и клинической медицины» (Владивосток, 2008), научно - образовательном форуме «Актуальные проблемы современной лабораторной диагностики» (Владивосток, 2009).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 11 печатных работ, в том числе 5 в журналах, входящих в Перечень ведущих научных журналов и изданий, рекомендованных ВАК.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 159 страницах машинописного текста и состоит из введения, 7 глав собственных данных, обсуждения результатов, выводов и списка литературы. Диссертация иллюстрирована 54 рисунками и 18 таблицами. Список литературы состоит из 201 источника.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. С целью выявления изменений морфометрических показателей капилляров головного мозга и ультраструктуры ГЭБ был проведен эксперимент, включивший изучение острого периода ТЧМТ на сроках: 24 часа, 72 часа и 7 суток на 30 крысах-самцах линии Wistar в возрасте 3-3,5 месяца и массой тела около 250-300гр. Животные содержались в условиях вивария, получали обычный суточный рацион питания и свободный доступ к воде. При проведении экспериментов на лабораторных животных мы руководствовались приказом № 000 Министерства здравоохранения СССР от 12 августа 1977 года “О мерах по дальнейшему совершенствованию организационных форм работы с использованием экспериментальных животных”. Все исследования на животных проводились под наркозом.

НЕ нашли? Не то? Что вы ищете?

Экспериментальные животные были разделены на группы: I контрольная – не травмированные животные, II контрольная – животные с ТЧМТ, исследуемая – животные с ТЧМТ, которым проводили инфузию препарата ГЭК в хвостовую вену один раз в сутки из расчета 10 мл/кг массы ,5 мл). Травма наносилась в правую теменно-височную область головы падающим с высоты 1м грузом (, , 1986), обеспечивающего получение у разных животных одинаковой травмы мозга. Животные I и II контрольной групп лечение не получали.

Состояния головного мозга до нанесения ТЧМТ, а также через 6 – 24 – 72 часа и 7 суток исследовали на магнитнорезонансном томографе PharmaScan US 70/16 фирмы «Bruker» (Германия).

Для гистологического описания полученной ТЧМТ и последующего исследования ультраструктуры ГЭБ брали кусочки головного мозга размером 1 х 1 мм и заливали в эпон-аралдит по общепринятой методике. Из полученных препаратов готовили полутонкие срезы толщиной 1 мкм на ультрамикротоме LKB-V, которые окрашивали метиленовым синим-азур II-фуксином по прописи Hayat M. (1986) и просматривали в световом микроскопе AMPLIVAL.

Для электронной микроскопии, после прицельной заточки блоков, ультратонкие срезы контрастировали в насыщенном растворе уранилацетата на 8% нейтральном формалине и в щелочном растворе цитрата свинца. Препараты просматривали в электронном микроскопе JEM – 100S фирмы JEOL (Япония).

Для морфометрической характеристики капилляров головного мозга экспериментальных животных применялась инъекция сосудов головного мозга, выполненная путем внутрисосудистого введения черной туши.

Гистохимический метод применялся для выявления НАДФН-зависимой диафоразы (NO-синтазы) по прописи Hope, Vincent (1989).

Визуализацию изображения микропрепаратов на компьютере получали с помощью микроскопа Leica DMRXA. Цифровую обработку проводили с помощью компьютерной программы анализа изображения Диа Морф Cito W (Москва) и программы Corel Drеw 12.

Для изучения изменений капилляров у каждого животного сравнивали аналогичные участки мозга, как на стороне травмы, так и в контралатеральном полушарии. Оценивались следующие показатели:

1.  Средний диаметр капилляров (мкм);

2.  Плотность капиллярного русла - длина капилляров в 1 мм3 ткани (мкм);

3.  Площадь обменной поверхности капилляров в 1 мм3;

4.  При окраске на NADPH-диафоразу определялась плотность распределения фермента в стенке капилляра (ЕОП).

В клинической части работы представлен анализ течения травматической болезни головного мозга по данным историй болезни и карт интенсивного наблюдения 254 пациентов в возрасте от 18 до 55 лет I и II нейрохирургических отделений МУЗ ГКБ№2 г. Владивостока с изолированной ТЧМТ, получавших лечение в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), за период с 2005 по 2008 годы.

В ретроспективный анализ были включены 221 история болезни пациентов, из которых - мужчин – 190 (86%) и женщин – 31 (14%).

В проспективное исследование по влиянию препарата ГЭК на микроциркуляторное русло головного мозга в остром периоде ТЧМТ было включено 33 пациента, получавших лечение в ОРИТ в 2008 году, из них мужчин – 27 пациентов (81,8%) и женщин – 6 пациенток (18,2%).

В обоих исследованиях учитывались такие данные, как пол, возраст, исход заболевания, время нахождения в стационаре, время нахождения в ОРИТ, применение препаратов ГЭК в качестве компонента инфузионной терапии. В проспективном исследовании дополнительно учитывалось применение в комплексе лечения вазопрессоров и данные мониторинга нейронального повреждения.

Критериями отбора больных были: нарушение сознания при поступлении в стационар до уровня комы (4 – 8 баллов по ШКГ), наличие острой изолированной тяжелой черепно-мозговой травмы, подтвержденной на КТ или интраоперационно (по классификации , , 1992).

Из исследования исключались: беременные и кормящие женщины; пациенты, имевшие сочетание ТЧМТ с повреждением других органов и систем, больные, имевшие хронические соматические заболевания в стадии декомпенсации.

В исследуемую группу вошли 17 пациентов в возрасте 31,6±2,8 года с изолированной ТЧМТ, в комплекс лечения которых был включен современный синтетический коллоидный плазмозамещающий препарат 10% раствор ГЭК 200/0,5 в качестве компонента инфузионной терапии, применяемый в течение семи и более суток с момента поступления в ОРИТ.

В контрольную группу были включены 16 пациентов в возрасте 36,75±2,7 лет с изолированной ТЧМТ, получавших в качестве инфузионной терапии только кристаллоидные препараты в течение всего периода пребывания в ОРИТ.

Уровень S100B определялся методом электрохемилюминесценции на анализаторе Elecsys 2010 (F. Hoffman-La Roche, Швейцария) с использованием набора Elecsys S100. Диагностически значимым уровнем S100 было принято значение 0,105 мкг/мл.

Результаты исследований и их обсуждение

При гистологическом исследовании, через 24 часа после травмы, в травмированном полушарии головного мозга экспериментальных животных исследуемой и II контрольной групп обнаружено отчетливое набухание стенки капилляров. Однако на фоне применения препарата ГЭК явлений отека мозговой ткани с расширением периваскулярного пространства обнаружено не было.

Через 72 часа и 7 суток с момента травмы у животных II контрольной и исследуемой групп в обоих полушариях головного мозга также отмечались микроциркуляторные и дистрофические изменения, более выраженные у животных контрольной группы в виде дилатации сосудов микроциркуляторного русла, утолщении и дискомплексации слоев сосудистой стенки, картины периваскулярного и перицеллюлярного отека.

При электронно-микроскопическом исследовании у животных II контрольной группы обращали на себя внимание неравномерность толщины и складчатость поверхности эндотелиоцита, вероятно, за счет повреждения и снижения тургора. При этом выявлялось плазматическое пропитывание и гомогенизация стенки капилляра. Кроме того, местами имелась ее крупноячеистая вакуолизация, по-видимому, связанная с преобразованием поврежденных митохондрий и разрушением в них крист, что вполне допустимо в условиях травматического отека и нарушения энергетических процессов в клетках головного мозга, включая эндотелиоциты. В эндотелии, выстилающем просвет сосудов, видны микровыросты и аркадные структуры, образованные в результате его локального отслоения.

При электронно-микроскопическом исследовании препаратов головного мозга крыс исследуемой группы обнаружена ультраструктурная картина, свидетельствующая о регрессе патологических изменений в капиллярах головного мозга, как на стороне травмированного полушария, так и контрлатерально. Это проявлялось, прежде всего, в виде уменьшения выраженности периваскулярного отека мозгового вещества. При этом зона просветления и расширения периваскулярного пространства не определялась, окружающие клеточно-тканевые структуры плотно прилегали к стенке капилляров. Более отчетливо эти явления просматривались в контрлатеральном полушарии. О положительной динамике патологического процесса также свидетельствовало повышение количества рибосом и полисом в цитоплазме эндотелиоцитов, а также наличие неповрежденных митохондрий

В стенке отдельных капилляров различались некрупные депозиты, сформированные из рыхло расположенных хлопьевидных масс, наличие которых согласуется с плотным аморфным содержимым в просвете сосудов. Можно предположить, что эти депозиты образованы за счет накопления вводимого препарата в эндотелиоцитах, что согласуется с исследованиями зарубежных авторов. Образование микровыростов на поверхности эндотелиоцитов косвенно может указывать на трансэндотелиальное проникновение перфузионного вещества из кровяного русла в стенку капилляров.

При сравнении состояния ГЭБ II контрольной и исследуемой групп обращает на себя внимание то, что при использовании препарата ГЭК 10% отмечалась морфологическая картина эндотелиоцита, близкая к норме, при одинаковой тяжести общемозгового синдрома. Причем данные наблюдения были одинаковы в обоих полушариях.

Описанное в литературе явление «утечки» через разрушенный ГЭБ ( В, 2003, 2006) или расширенные эндотелиальные поры (, , 2001; ,2007) не наблюдались ни в контрольной, ни в исследуемой группах, поскольку при любом состоянии самих эндотелиоцитов не было обнаружено повреждение их межклеточных связей. Более того, в эндотелиоцитах исследуемой группы были обнаружены крупные осмиофильные гранулы, образованные, вероятно, вследствие эндоцитоза

Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3