Клинико-морфологическое обоснование применения гидроксиэтилкрахмала в остром периоде тяжелой черепно-мозговой травмы (стр. 1 )

На правах рукописи

Молдованов

Михаил Алексеевич

Клинико-морфологическое обоснование применения гидроксиэтилкрахмала в остром периоде тяжелой черепно-мозговой травмы

03.03.04 – клеточная биология, цитология, гистология

14.01.20 – анестезиология и реаниматология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Владивосток

2011

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Владивостокский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

ГОУ ВПО ВГМУ Минздравсоцразвития России

кандидат медицинских наук,

ГБУЗ «ПККБ №1»

Ведущая организация: ФГАОУ ВПО «Дальневосточный Федеральный

Университет»

Защита диссертации состоится « 21 » октября 2011 года

на заседании диссертационного совета Д 208.007.01 при ГОУ ВПО

«Владивостокский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России

г. Владивосток, пр. Острякова, 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке

ГОУ ВПО «Владивостокский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России

Автореферат разослан « 28 » апреля 2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Проблема тяжелой черепно-мозговой травмы (ТЧМТ) обусловлена социально-экономической значимостью и связана с высокой летальностью 26,8 - 81,5%, инвалидизацией, стойким снижением качества жизни в посттравматическом периоде. По данным многочисленных авторов, большинство пострадавших с ТЧМТ имеют возраст от 20 до 50 лет, то есть период наибольшей трудоспособности, в 2,5 раза чаще страдают мужчины, чем женщины ( и соавт, 2000; и соавт, 2003; , 2004; и соавт, 2005).

Разграничение травматического субстрата ТЧМТ и последующих реперфузионных повреждений мозга во многом определяет тактику лечения, прогноз и исход у пострадавших (, 2002; и соавт, 2003; , , 2005; и соавт, 2006; Vos P. E. et al, 2006; и соавт, 2009;)

При ТЧМТ происходит не только нарушение ауторегуляции тонуса микроциркуляторного русла, сопровождаемое изменением плотности и диаметра капилляров, но и повреждение гематоэнцефалического барьера, приводящее к отеку головного мозга (, , 2004; , 2007; и соавт, 2008; и соавт, 2008; и соавт, 2008).

С точки зрения доказательной медицины, основным направлением интенсивной терапии пациентов с ТЧМТ является поддержание состояния нормоволемии в сосудистом русле, которое не только улучшает реологические свойства крови, но и создает оптимальный кровоток в пораженных структурах головного мозга (, 2003; , 2005; и соавт, 2006; В, , 2006; , 2006; , 2008; , , 2008)

Однако в литературе нет единого мнения о тактике инфузионной терапии. Согласно современным представлениям о ТЧМТ, инфузионная программа должна включать в себя кристаллоидные препараты, потому как коллоидные среды могут повышать отек головного мозга за счет проникновения через разрушенный гематоэнцефалический барьер (Andrew I. R. Maas et al, 2000; Henig N. R., Pierson D. J., 2000; , 2002; и соавт, 2006; и соавт, 2006; Davidson I. J., 2006; и соавт, 2008).

Сторонники коллоидных препаратов подчеркивают, что, даже при наибольших повреждениях мозга, преобладают зоны, имеющие интактный гематоэнцефалический барьер, а способность поддержания нормоволемии, превосходя кристаллоидные препараты (, , 2005; и соавт, 2005; и соавт, 2005; Серебрийский. И. И. и соавт, 2006; и соавт, 2006).

Одним из терапевтических эффектов препарата гидроксиэтилкрахмала (ГЭК), наиболее современного и безопасного представителя коллоидов, является способность «запечатывать» поры в эндотелии сосудов микроциркуляторного русла, появляющиеся при разных формах его повреждения и оказывать благоприятное воздействие на эндотелий капилляров при повышенной проницаемости (, , 2001; Nohe B. et al, 2002; Mohamed F. et al, 2003; ,2005; и соавт, 2006; , , 2006; и соавт, 2007; Jungheinrich C., 2007; Sommermeyer K. et al, 2007; Yuruk K. et al, 2007; и соавт, 2008; и соавт, 2008).

В настоящее время в отечественной и зарубежной литературе накоплено достаточно материала о безопасности использования препаратов ГЭК в терапии неотложных состояний, однако нет данных о применении растворов гидроксиэтилкрахмала в различные периоды черепно-мозговой травмы и воздействии на ГЭБ ( и соавт, 2000; и соавт, 2004; и соавт, 2006; и соавт, 2006; , 2007; Kozek - Langenecker S. A., Scharbert G., 2007; , , 2008; и соавт, 2008;).

В связи с этим, представляется крайне важным изучить влияние препарата ГЭК на состояние микроциркуляторного русла головного мозга в остром периоде ТЧМТ.

Цель работы:

Выявить закономерности влияния гидроксиэтилкрахмала на микроциркуляторное русло головного мозга и гематоэнцефалический барьер в остром периоде тяжелой черепно-мозговой травмы у экспериментальных животных и человека.

Задачи исследования:

1.  Оценить состояние гематоэнцефалического барьера головного мозга у животных в остром периоде тяжелой черепно-мозговой травмы при применении препарата гидроксиэтилкрахмала;

2.  Дать характеристику реакции NО-позитивных капилляров головного мозга у экспериментальных животных в остром периоде тяжелой черепно-мозговой травмы при использовании препарата гидроксиэтилкрахмала;

3.  Изучить изменения морфометрических показателей капилляров головного мозга у экспериментальных животных в остром периоде тяжелой черепно-мозговой травмы при введении препарата гидроксиэтилкрахмала;

4.  Провести анализ клинической эффективности препарата гидроксиэтилкрахмала в комплексе интенсивной терапии;

5.  Исследовать влияние препарата гидроксиэтилкрахмала как компонента инфузионной терапии на уровень белка S-100B - маркера повреждения головного мозга у человека, в остром периоде тяжелой черепно-мозговой травмы.

Научная новизна работы. Было изучено состояние сосудов микроциркуляторного русла в остром периоде черепно-мозговой травмы при применении гидроксиэтилкрахмала как компонента инфузионной терапии. Представлены данные о количественном и качественном изменении микроциркуляторного русла головного мозга в остром периоде тяжелой черепно-мозговой травмы у животных при ведении препарата гидроксиэтилкрахмала. Были получены данные о реакции NО-позитивных капилляров головного мозга в остром периоде тяжелой черепно-мозговой травмы при использовании препарата гидроксиэтилкрахмала. Было исследовано состояние ультраструктур гематоэнцефалического барьера в различные периоды черепно-мозговой травмы при применении препарата гидроксиэтилкрахмала

Дана оценка экстенсивных, интенсивных показателей и сроков нахождения в стационаре пациентов с ТЧМТ находившихся на лечении в ОРИТ, по данным ретроспективного анализа историй болезни.

В работе представлены данные о влиянии препаратов ГЭК на динамику изменений уровня маркера повреждения головного мозга (белка S100) в остром периоде ТЧМТ. Были сопоставлены изменения уровня повреждений головного мозга (белка S100) в остром периоде ТЧМТ при клиническом применении препарата гидроксиэтилкрахмала, как компонента инфузионной терапии с данными экспериментальных морфологических и гистохимических исследований.

Теоретическое и практическое значение работы. Данными статистических и иммунологических, морфологических и гистохимических исследований было обоснованно использование препарата гидроксиэтилкрахмала, как компонента инфузионной терапии, у больных в остром периоде тяжелой черепно-мозговой травмы, что имеет большое практическое и теоретические значения.

Оценка результатов исследования динамики изменений уровня маркера повреждения головного мозга и сравнение их с данными статистического анализа позволило характеризовать белок S100 как показатель, имеющий высокую диагностическую, прогностическую и экономическую ценность, позволяя оценивать не только степень первичного повреждения головного мозга, но и динамику вторичных диффузных реакций без использования дорогостоящих и высокоинвазивных средств диагностики.

Полученные результаты могут быть использованы в клинической практике врачами анестезиологами-реаниматологами, нейрохирургами, травматологами, а также физиологами и патофизиологами для разработки современных концепций лечения и профилактики вторичных ишемических изменений головного мозга при ТЧМТ.

Положения, выносимые на защиту:

1.  В остром периоде тяжелой черепно-мозговой травмы при введении препарата гидроксиэтилкрахмала наблюдается достоверное уменьшение морфометрических показателей капилляров коры головного мозга, что подтверждает снижение проницаемости сосудов микроциркуляторного русла и уменьшения отека головного мозга;

2.  Применение препарата гидроксиэтилкрахмала при тяжелой черепно-мозговой травме приводит к уменьшению вторичных реперфузионных повреждений головного мозга, о чем свидетельствует динамика изменений уровня белка нейронального повреждения (S100B);