Массовый скрининг новорожденных на наследственные болезни обмена как часть системы медико-генетической помощи населению (стр. 4 )

Подтверждающая диагностика в медико-генетической консультации

 

10-12-й

Рис.1. Алгоритм проведения неонатального скрининга на наследственные болезни обмена

В течение работы было показано, что эффективное выполнение задач Программы массовой диагностики наследственных болезней среди новорожденных возможно только при соблюдении принципа централизации - объединения усилий в одном центре, оснащенном современным оборудованием и подготовленными кадрами. При этом на центр возлагается организационно-методическое руководство, обучение лиц и координация работы учреждений, принимающих участие в скрининге. Кроме того, задачей центра является разработка единого алгоритма скрининга и определение уровней пороговых концентраций определяемых метаболитов для обследуемой популяции. Постоянный анализ качества проведения скрининга, доведение его результатов до исполнителей, наличие тесной связи с руководителями ЛПУ позволяет оперативно контролировать процесс обследования новорожденных и принимать эффективные управленческие меры по его улучшению.

В результате анализа эффективности проводимой работы показано, что процесс организации скрининга невозможен без директивной поддержки региональных органов здравоохранения и без контроля качества проведения обследования новорожденных. За период 1983-2007гг. краевым департаментом здравоохранения издано 7 приказов по организации и совершенствованию неонатального скрининга на Кубани, в основу которых положены результаты данного исследования.

Важную роль в неонатальном скрининге играет минимизация ложноположительных и ложноотрицательных результатов путем контроля качества работы лабораторий массового скрининга. В КММГК внутренний контроль качества осуществляется в соответствии с отраслевым стандартом 91500.13.0001-2003, утвержденным приказом № 000 МЗ РФ от 01.01.2001г. «Правила проведения внутрилабораторного контроля качества количественных методов клинических лабораторных исследований с использованием контрольных материалов». Внешний контроль качества осуществляется нашей лабораторией с 1997г. путем участия в международном контроле качества лабораторных исследований на НБО – Performance Evaluation and Quality Control, проводимом Center for Disease Control and Prevention (г. Атланта, США).

Организация и результаты неонатального скрининга на фенилкетонурию

Фенилкетонурия (ФКУ) - группа аутосомно-рецессивных заболеваний, характеризующихся нарушением обмена незаменимой аминокислоты фенилаланин, поступающей в организм человека с белковой пищей. Развернутая клиническая картина заболевания включает умственную отсталость, нарушение поведения, дефект пигментации, судорожный синдром и дерматиты. Частота заболевания значительно варьирует в зависимости от популяции: от 1:4370 в Турции (Ozalp Y. et al., 1986), до 1:80500 в Японии (Shigematsu Y. et al., 2002).

За период 1.01.87-31.12.07гг. в Краснодарском крае нами обследовано 1 061 108 новорожденных. Охват ретестом детей с первичной гиперфенилаланинемией составил 95%. Выявлено 111 больных ФКУ и 80 детей с доброкачественной гиперфенилаланинемией.

Частота заболевания флюктуировала по годам от 1:15148 в 2000 г. до 1:3888 в 1999г. Частота ФКУ по данным последних 16 лет (1992-2007гг.), когда скринингом было охвачено более 98% новорожденных, составляет 1:8376, что сопоставимо с частотой ФКУ в смешанной популяции Российской Федерации (1:7697) .

Были выявлены значительные по абсолютной величине, но недостоверные колебания частоты ФКУ (от 1:2399 в Тбилисском районе до 1:16834 в Темрюкском районе) и гетерозиготного носительства мутантных генов (4,1% и 1,5% соответственно) по отдельным территориям, что можно связать с низкими частотами заболевания и малым количеством обследованных. С целью получения более достоверных результатов административные территории края были объединены в несколько крупных регионов по территориально-историческому принципу.

Присоединение Прикубанья к России произошло в 1791г. после победы России в очередной русско-турецкой войне. Планомерное и целенаправленное освоение присоединенных территорий восточнославянским населением началось в 1792г. с переселения на северную (Северный регион) и западную (Приазовский регион) части правобережной Кубани Черноморского казачьего войска, до этого жившего между Бугом и Днестром. Почти одновременно с Черноморией стала заселяться и восточная часть (Восточный регион) правобережья Кубани, так называемая Старая линия. В отличие от украиноязычных черноморцев, линейные казаки в основном были русскоязычными (, 2000).

До начала 60-х годов XIX века постоянная оседлость невойскового населения на территории Черноморского казачьего войска запрещалась. Территория Кубани заселялась почти исключительно путем военно-казачьей колонизации.

После окончания Кавказской войны (1864г.) к России присоединилась территория левобережной Кубани. Причерноморье (Причерноморский регион) заселялось переселенцами с Северного Кавказа (грузинами, абхазцами, лезгинами, черкесами и другими) и христианами (греками и армянами) из Османской империи (, 1994).

На южных территориях Кубанской области (Южный регион) стали селиться отставные солдаты войск Кавказской армии и крестьяне из Воронежской, Курской, Орловской, Полтавской, Харьковской и других губерний Российской империи (, 1997).

Популяция центрального региона края формировалась за счет всех перечисленных иммиграционных потоков.

Таким образом, в пределах края были выделены 6 регионов: Восточный, Приазовский, Причерноморский, Северный, Центральный и Южный.

Нами определены частоты ФКУ среди новорожденных и гетерозиготного носительства мутантного гена для каждого региона (таблица 2). Судя по частоте гетерозигот, все 6 регионов статистически достоверно различаются. Наибольшая частота гетерозигот по гену ФКУ отмечается в Северном регионе (2,7%), наименьшая – в Южном (1,8%).

Таблица 2 Частота гетерозиготного носительства гена фенилкетонурии в различных регионах Краснодарского края по данным неонатального скрининга 1992-2007 гг.
Регион	Обследовано новорожден-ных	Выявлено больных	Частота ФКУ	Частота гетерозиготных носителей (%)	Ранговый тест на достоверность различия частот
Северный	68 022	12	1:5 669	2,7	*
Приазовский	65 574	10	1:6 557	2,5	*
Восточный	166 702	24	1:6 946	2,4	*
Центральный	246 697	26	1:9 488	2,1	*
Причерноморский	153 297	15	1:10 220	2,0	*
Южный	95 418	8	1:11 927	1,8	*
Всего	795 710	95	1:8376	2,2

Примечание: Расположение * на разных вертикалях рангового теста указывает на достоверность различий. Значение t-критерия при сравнении частот гетерозигот по ФКУ в соседних в ранжированном ряду регионах варьировали в пределах 2,2 – 22,9, неизменно превышая t05=1,96.

Нами проведено молекулярно-генетическое обследование 105 больных фенилкетонурией на восемь наиболее частых мутаций гена ФАГ: R408W, IVS12nt1, R261Q, R252W, R158Q, P281L, I65T, IVS10nt546.

Мажорная мутация R408W была идентифицирована в 51,9%. Второй по частоте встречаемости в исследуемой выборке (3,8%) была мутация R158Q. Частота мутации P281L составила 3,3%. Мутация IVS12nt1 выявлена в 2,4% случаев. Мутации R252W и R261Q выявлены с частотой 1,9% и 1,4% от всех ФКУ-аллелей. Частота мутации IVS10nt546 составила 1,0%. Не было выявлено ни одной хромосомы с мутацией 165Т.

Выявленная территориальная неравномерность носительства мутантных генов послужила поводом для анализа распределения мутаций гена ФАГ по регионам края (таблица 3).

Таблица 3 Распределение мутаций R408W, R158Q, IVS10nt546, IVS12nt1, P281L, R261Q, R252W, 165Т по регионам Краснодарского края
Регион	Количество больных	Количество хромосом	Мутация, %
R408W	R158Q	P281L	IVS12nt1	R252W	R261Q	IVS10nt 546	Информативных хромосом
I	13	26	76,9	3,8	7,7	-	-	-	-	88,5
II	22	44	45,4	2,3	11,4	4,5	4,5	-	-	68,2
III	25	50	52,0	8,0	-	2,0	-	2,0	-	64,0
IV	18	36	52,8	2,8	-	2,8	-	2,8	-	61,1
V	13	26	42,3	-	-	3,8	7,7	-	3,8	57,7
VI	14	28	46,4	3,6	-	-	-	3,6	3,6	57,1
Всего	105	210	51,9	3,8	3,3	2,4	1,9	1,4	1,0	65,7

Примечание: регионы края I - Приазовский, II - Восточный, III - Центральный, IV - Северный, V - Южный, VI - Причерноморский.