Методическая разработка теоретического и практического занятия для преподавателя «Синдром бронхиальной обструкции на догоспитальном этапе» (стр. 6 )

Итогом ХОБЛ является нарастающая необрати­мая обструкция дыхательных путей, расстройства газообмена, легочная гипертензия. Основным в диагностике ХОБЛ является ранняя регистрация грубых структурных изменений в легочной ткани, лежащих в основе прогрессирующей необратимой обструкции дыхательных путей.

ХОБЛ может сосуществовать с БА, они часто имеют сходные симптомы, однако при БА симптоматика гораздо более вариабельна, чем при ХОБЛ.

Хроническое воспаление дыхательных путей также серьезно различается:

·  при БА оно эозинофильное и контролируется CD4+ и Т - лимфоцитами, в то время как при ХОБЛ оно нейтрофильное и ха­рактеризуется повышенным содержанием макро­фагов и CD8 + и Т-лимфоцитов.

·  К тому же, при БА ограничение скорости воздушного потока часто обратимо полностью (как спонтанно, так и под вли­янием лечения), в то время как при ХОБЛ полной обратимости не бывает и болезнь прогрессиру­ет, если не прекращено воздействие патогенных агентов.

·  Наконец, ответ на лечение при БА и ХОБЛ существенно различается как с точки зрения об­щей степени достигаемого ответа, так и отдель­ного результата специфических методов лечения, таких как антихолинергические препараты и глюкокортикостероиды.

Однако, без сомнения, между БА и ХОБЛ суще­ствуют и сходства.

·  У больных с БА, подвергающих­ся воздействию патогенных агентов, приводящих к ХОБЛ, может развиться смесь астма-подобного воспаления и ХОБЛ-подобного воспаления.

·  Име­ются также доказательства того, что сама по себе БА при длительном течении может приводить к ремоделированию дыхательных путей и частично не­обратимому ограничению скорости воздушного потока. Обычно БА можно отличить от ХОБЛ, одна­ко пока причинные механизмы и патогенетические маркеры этих заболеваний не станут более ясны, у некоторых пациентов будет трудно различить эти болезни.

Дифференциальная диагностика бронхообструктивного синдрома.

Заболевание	Предположительные признаки
Хроническая обструктивная болезнь легких	Начинается в среднем возрасте Симптомы медленно прогрессируют Длительное предшествующее курение Одышка во время физической нагрузки В основном необратимая бронхиальная обструкция.
Бронхиальная астма	Начинается в молодом возрасте (часто в детстве) Симптомы варьируют ото дня ко дню Симптомы наблюдаются ночью и рано утром Имеются также аллергия, риниты и/или экзема Семейная астма в анамнезе В основном обратимая бронхиальная обструкция
Застойная сердечная недостаточность	Отчетливые влажные хрипы в нижних отделах легких при аускультации Рентгенография грудной клетки демонстрирует расширение сердца, отек легких Функциональные легочные тесты показывают объемную рестрикцию, а не обструкцию бронхов
Бронхоэктазия	Обильное выделение гнойной мокроты Обычно сочетается с бактериальной инфекцией Грубые хрипы при аускультации Рентгенография грудной клетки демонстрирует расширение бронхов, утолщение бронхиальной стенки
Туберкулез	Начинается в любом возрасте Рентгенография грудной клетки демонстрирует легочный инфильтрат Микробиологическое подтверждение Высокая местная распространенность туберкулеза
Облитерирующий бронхиолит	Начало в молодом возрасте, у некурящих. В анамнезе может быть ревматоидный артрит или воздействие вредных газов. КТ демонстрирует области с пониженной плотностью
Диффузный панбронхиолит	Большинство пациентов некурящие мужчины Почти все больны хроническим синуситом Рентгенография грудной клетки или КТ высокого разрешения демонстрирует диффузные малые центрилобулярные узловые затемнения и гиперинфляцию

ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ БА И ХОБЛ В РАЗЛИЧНЫХ ВОЗРАСТНЫХ

И ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ГРУППАХ.

Астма детского возраста.

Диагностика бронхиальной астмы у детей представляет чаще всего большие трудности, так как эпизоды свистящих хрипов и кашель — наи­более частые симптомы при детских болезнях. Помощь в постановке диагноза оказывает выяс­нение семейного анамнеза, атопического фона. Повторные приступы ночного кашля у практиче­ски здоровых детей, почти наверняка подтверждает диагноз бронхиальной астмы. У некоторых детей симптомы астмы провоцирует физическая нагрузка. Для постановки диагноза необходимо исследование функции внешнего дыхания (ФВД):

IqЕ бронходилататором, спирометрический тес с физической нагрузкой, обязательное аллергообследонание с определением общего и специ­фического???, постановка кожных проб.

Бронхиальная астма у пожилых.

В пожилом возрасте затруднена не только диагностика астмы, но и оценка тяжести ее течения. Тщательный сбор анамнеза, обследование, направ­ленное на исключение других заболеваний, сопро­вождающихся подобной симптоматикой и, прежде всего ИБС с признаками левожелудочковой недо­статочности, а также функциональные методы исследования, включающие также регистрацию ЭКГ и проведение ренгенологического исследования, обычно проясняют картину. Для постановки диа­гноза необходима пикфлоуметрия с определени­ем утренней и вечерней ПСВ в течение 2-3 недели, a также проведение ФВД с пробой с бронхолитиком.

ОСЛОЖНЕНИЯ БРОНХООБСТРУКТИВНОГО СИНДРОМА

Неправильное и несвоевременное лечение бронхообструкции приводит к ряду грозных легочных и внелегочных осложнений:

·  Лёгочные (пневмоторакс, ателектаз, легоч­ная недостaточность).

·  Внелёгочные (лёгочное сердце, сердечная недостаточность).

Длительно текущая ХОБЛ приводит к развитию хрони­ческого легочного сердца, одним из объективных признаков которого являются следующие измене­ния на ЭКГ:

·  В большинстве случаев на фоне синусового ритма отмечаются признаки гипертрофии правого желудочка и предсердия.

·  Наиболее ранними изменениями ЭКГ, кото­рые вначале могут быть преходящими и связанны­ми с усугублением альвеолярной гипоксемии, яв­ляются поворот электрической оси сердца вправо более чем на 300 от исходного.

·  Нередко появляются отрицательные зуб­цы Т в правых грудных отведениях, депрессия сег­мента ST в отведениях II, III и aVF, а также различ­ная степень блокады правой ножки пучка Гиса.

·  Возможно увеличение зубца R в левых груд­ных отведениях по типу qR или rSR.

·  В более поздних стадиях отмечаются ис­тинный поворот электрической оси сердца впра­во or 90 до 180" и высокие зубцы R в правых груд­ных отведениях с отрицательными зубцами Т или без них.

Данные изменения на ЭКГ в значительной степени маскируются вследствие опущения ди­афрагмы, увеличения передне-заднего разме­ра грудной клетки и поворота более вертикально расположенного сердца таким образом, что пра­вые предсердие и желудочек перемещаются кпе­реди, а верхушка сердца — кзади.

В таких случаях единственным «классиче­ским» электрокардиографическим признаком легочного сердца часто является P-pulmonale, которое при этом в большей степени отражает изменение анатомического положения сердца, чем гипертрофию правого предсердий. Появле­ние глубоких зубцов Q вплоть до зубца QS в от­ведениях III и V3, 4, напоминающее признаки руб­цовых изменений после перенесенного инфаркта миокарда, также характерно для гипертрофии правых отделов сердца.

Основными осложнениями бронхиальной астмы являются:

эмфизема, хронический брон­хит, пневмосклероз, формирование легочно-сердечной недостаточности.

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ БА И ХОБЛ

Тактика фельдшера при лечении приступа бронхообструкции имеет несколько общих принци­пов:

1.  При осмотре больного необходимо по кли­ническим данным оценить степень тяжести обострения, определить ПСВ.

2.  При возможности необходимо ограничить контакт с причинно-значимыми аллергенами или триггерами.

3.  По данным анамнеза необходимо уточнить ранее проводимое лечение (спектр при­меняемых ингаляционных бронхоспазмолитических препаратов и системных кортикостероидов, а также их пути введения, дозы и кратность назна­чения, время последнего приема).

4.  Следует исключить осложнения (пневмо­нию, ателектаз, пневмоторакс), после чего нуж­но оказать неотложную помощь в зависимости от тяжести приступа и оценить эффект проведен­ной фармакотерапии (одышка, ЧСС, АД, прирост ПСВ>15%).

Своевременное оказание помощи больным при обострении БА и ХОБЛ подразумевает применение следующих групп лекарственных средств:

1. β 2-агонисты.

2. Антихолинергические препараты.

3. Комбинации бронхорасширяющих средств.

4. Глюкокортикостероиды.

5. Теофилины длительного действия.

ХАРАКТЕРИСТИКА ОСНОВНЫХ ГРУПП МЕДИКАМЕНТОВ.

β 2- АГОНИСТЫ КОРОТКОГО ДЕЙСТВИЯ

Сальбутамол (вентолин) - селективный агонисг β 2,-адренорецепторов.

Бронхорасширяющий эффект сальбутамола наступает через 4-5 мин. Действие препарата постепенно возрастает до своего максимума к 40-60 мин. Пе­риод полувыведения 3-4 ч, а продолжительность действия составляет 4-5 ч. Препарат применя­ется с помощью небулайзера: I небула объемом 2,5 мл содержит 2,5 мг сальбутамола сульфата в физиологическом растворе. Одномоментно на­значается 1-2 небулы (2,5-5.0 мг) на ингаляцию в неразбавленном виде. Если улучшение не на­ступает, проводят повторные ингаляции сальбу­тамола по 2,5 мг каждые 20 мин. в течение часа. Кроме того, препарат используется в виде дозиро­ванного аэрозольного ингалятора (2,5 мг I вдох).

Фенотерол — селективный агонист β2 - адренорецепторов короткого действия. Бронхолитический эффект наступает через 3-4 мин. и достигает максимума действия к 45 мин, Пе­риод полувыведения составляет.3-4 ч, а продол­жительность действия фенотерола составляет 5-6 ч. Препарат применяется с помощью небулайзе­ра — по 0,5-1,5 мл раствора фенотерола в физи­ологическом растворе в течение 5,-10 мин, Если улучшение не наступает, проводят повторные инга­ляции той же дозы препарата каждые 20 мин. Кро­ме того, препарат используется в виде дозирован­ного о аэрозольного ингалятора (100 mkг 1-2 вдох).