Методическая разработка теоретического и практического занятия для преподавателя «Синдром бронхиальной обструкции на догоспитальном этапе» (стр. 7 )

АНТИХОЛИНЕРГИЧЕСКИЕ ПРЕПАРАТЫ КОРОТКОГО И ДЛИТЕЛЬНОГО

ДЕЙСТВИЯ

Ипратропиума бромид (атровент) и тиотропия бромид (спирива) — антихо-линергические средства с очень низкой (не более 10%) биодо­ступностью, что обуславливает хорошую перено­симость препаратов. Применяются в случае не­эффективности β2-агонистов, как дополнительные средства с целые усиления их бронхолитического действия, а также при индивидуальной неперено­симости β2--aг онистов у больных с ХОБЛ. Применя­ются они ингаляционно:

- ипратропиума бромид по­ступает в бронхи через небулайзер в количестве 1-2 мл (0,25-0,5 мг вещества). При необходимости процедуру ингаляции повторяю; через 30-40 ми­нут. Другим способом введения являются дози­рованный аэрозольный ингалятор и спейсер в до­зировке; 40 мкг.

-тиотропия бромид в количестве I капсулы применяют через ингалятор ХандиХалер, Одна капсула содержит 18 мкг тиотропия бромида.

КОМБИНАЦИИ БРОНХОРАСШИРЯЮЩИХ СРЕДСТВ

Комбинация ингаляционных β2-агониста и антихолинергического препарата сопровож­дается улучшением бронхиальной проходимости в большей степени, чем при назначении любого из этих препаратов в качестве ионотерапии (уро­вень доказательности А).

·  Беродуал — комбинированный бронхоспазмолитический препарат, содержащий два бронхорасширяющих вещества (фенотерол и ипратропиума бромид). Одна доза беродуала содержит 0,05 mг фенотерола и 0,02 mг ипра­тропиума бромида. Применяется с, помощью небулайзера. Для купирования приступа бронхообструкции ингалируют 1-4 мл раствора беродуала в течение 5-10 мин. Доза препарата разводит­ся в физиологическом растворе. Если улучшение не наступает, проводят повторную ингаляцию через 20 мин. Кроме того, применяется с по­мощью дозированного аэрозольного ингалято­ра — по 1-2 вдоха однократно, при необходимо­сти через 5 мин. — еще 2 дозы, а последующую ингаляцию проводить через 2 ч.

ИНГАЛЯЦИОННЫЕ ГЛЮКОКОРТИКОСТЕРОИДЫ

·  Будесонид - (пульмикорт) суспен­зия для небулайзера в пластиковых контейнерах по 2 мл (0,25-0,5 мг вещества). При биотрансформации в печени будесонид образует метаболиты с низкой глюкокортикостероидной активностью. Пульмикорт суспензию для небулайзера можно разбавлять физиологическим раствором, а также смешивать с растворами сальбутамола и ипра­тропиума бромида. Взрослая доза дли купирова­ния приступа — 0,5 мг (2 мл), детская — 0,5 мг (1 мл) дважды через 30 мин.

·  Беклометазон дипропионат (беклазон эко, беклазон эко Легкое Дыхание, бекотид, кле­нил) — применяется при базисной терапии брон­хиальной астмы. Оказывает выраженный местный противовоспалительный эффект. Под действием беклометазона снижается количество тучных кле­ток в слизистой оболочке бронхов, уменьшается отек эпителия, секреция слизи бронхиальными железами, гиперреактивность бронхов. Не купи­рует бронхоспазм, терапевтический эффект раз­вивается постепенно, обычно через 5-7 дней.

·  Флутиказон (фликсотид) — приме­няется при базисной терапии БА и лече­нии ХОБЛ. В рекомендуемых дозах оказы­вает выраженное протвовоспалительное и противоаллергическое действие. Системное действие флутиказона выражено минимально: в терапевтических дозах практически не ока­зывает влияния на гипоталамогипофизарно-надпочечниковую систему. Терапевтический эффект после ингаляционного применения флу­тиказона начинается в течение 24 ч, достигает максимума в течение 1-2 недель и более после на­чала лечения и сохраняется в течение нескольких дней после отмены.

СИСТЕМНЫЕ ГЛЮКОКОРТИКОСТЕРОИДЫ

·  Преднизолон является дегидрированным аналогом гидрокортизона и отно-сится к синте­тическим глюкокортикостероидным гормонам. Период полувыведения 2-4 ч, продолжительность действия 18-36 ч. Вводится парентерально взрос­лым в дозе не менее 60 мг, детям — паренте­рально или внутрь 1-2 мг/кг.

·  Метилпреднизолон (метипред) — негалогеновое производное преднизолона, обладающее большей противовоспалительной (5 мг преднизо­лона эквивалентны 4 мг метилпреднизолона) и су­щественно меньшей минералокортикоидной ак­тивностью. Препарат характеризуется коротким, как и у преднизолона, периодом полуневедения, более слабой стимуляцией психики и аппетита.

НЕБУЛАЙЗЕРНАЯ ТЕРАПИЯ

Широко известно, что системные ГКС приме­няются для лечения обострений БА и ХОБЛ. Они сокращают время наступления ремиссии и помо­гают восстановить функцию легких более быстро. Возможность их применения должна рассматри­ваться при ОФВ1 < 50% от должного. Рекоменду­ется преднизолон в дозе 40 мг в сутки в течение 10 дней, доказано, что будесонид в ингаляционной форме через небулайзер может быть альтернативой таблетированным ГКС при лечении обострения, не сопровожда­ющегося ацидозом.

Цель небулайзерной терапии состоит в доставке терапевтической дозы препарата в аэрозольной форме непосред­ственно в бронхи больного и получении фармакодинамического ответа за короткий период време­ни (5-10 мин.).

Основные показания к применению небулайзеров на догоспитальном этапе лечений:

·  наличие бронхооботруктивного синдрома при БА и ХОБЛ;

·  целенаправленная доставка препарата в дыхательные пути;

·  необходимость применения высоких доз препаратов;

·  наличие осложнений при применении обыч­ных доз лекарственных средств и высока часто­та применения ингаляционных кортикостероидов и других противовоспалительных средств;

·  детский возраст (особенно первый год жизни);

·  тяжесть состояния (отсутствие эффектовного вдоха).

НЕОТЛОЖНАЯ ТЕРАПИЯ БРОНХООБСТРУКТИВН0Г0 СИНДРОМА,

ОБУСЛОВЛЕННОГО ОБОСТРЕНИЕМ БА И ХОБЛ

Алгоритм догоспитальной фармакотерапии при БА и ХОБЛ в зависимости от тяжести бронхообструкции представлен в таблице.

Алгоритм неотложной помощи при бронхообструктивном синдроме.

Тяжесть обострения	Медикаментозная терапия	Результат
Легкий приступ Среднетяжелый приступ	Сальбутамол 2,5 мт (1 небула) через небулайзер в течение 5- 15 мин, или беродуал 1мл 20 капель через небулайзер в течение 10-15 мин. При неудовлетворительном эффекте повторить аналогичную ингаляцию бронхолитика до 3 раз в течение часа. Примечание: здесь и ниже — оценить терапию бронходилататорами через 20 мин. Сальбутамол 2,5-5,0 мг (1-2 небулы) через небулайзер в течение 5-15 мин. или беродуал 1-3 мл (20-60 капель) через небулайзер в течение 10-15 мин + преднизолон 60 мг в/в или будесонид через небулайзер 1000 мкг в течение 10-15 мин.	Купирование приступа
Тяжелый приступ	Беродуал 1-3 мл (20-60 капель) через небулайзер в течение 10-15 мин. + преднизолон 120 мг в/в + будесонид 2000 мкг через небулайзер в течение 5-10 мин.	Госпитализация в терапевтическое отделение
Астматический статус	Сальбутамол 5,0 мг (2 небулы) через небулайзер в течение 5-15 минут или беродуал 3 мл (60 капель) через небулайзер в течение 10-15мин. + преднизолон 120 мг в/в + будесонид 2000 мкг через небулайзер в течение 5-10 мин. При неэффективности — интубация трахеи, искусственная вентиляция легких, кислородотерапия	Госпитализация в отделение Интенсивной терапии/РАО

v  При отсутствии небулайзеров или при настойчивой просьбе больного возможно введение эуфиллина 2,45 раствора 10,-20,0 мл в/в в течение 10 мин.

v  При неэффективности терапии тяжелой бронхообструкции и угрозе остановки дыхания введение адреналина 0,1% 0,5 мл п/к.

Согласно критериям эффективности лече­ния, ответ на терапию считается:

·  «хорошим», если состояние пациента ста­бильное, одышка и количество сухих хрипов в лег­ких уменьшилась, пиковая скорость выдоха (ПСВ) увеличилась на 60 л/мин (у детей — на 12-15% от исходного);

·  «неполным», если состояние пациента не­стабильное, симптомы выражены в прежней сте­пени, сохраняется плохая проводимость дыхания и нет прироста ПСВ,

·  «плохим», если симптомы выражены в прежней степени или нарастают, а ПСВ ухудша­ется.

Риск смерти при обострении БА и ХОБЛ на­прямую связан с развитием респираторного ацидоза, наличия значимых сопутствующих заболеваний и необходимости вентиляционного пособия. У больных без указанных обстоятельств риск смерти меньше, однако, больные с тяжелой бронхообструкцией в любом случае часто требуют госпитализации. Попытки лечения та­ких больных полностью в амбулаторных услови­ях не слишком успешны, гораздо больший успех достигается при помещении их сначала в палату неотложной терапии. Госпитализация больно­го и общее или специализированное респиратор­ное отделение интенсивной терапии имеет смысл, если имеются необходимое оборудование и обу­ченный персонал, способный успешно определять и вести больных с острой дыхательной недостаточ­ностью.

Показания к госпитализации для лечения больного БА:

·  Среднетяжелое и тяжелое обострение.

·  Отсутствие ответа на бронходилатационную терапию.

·  Больные из группы риска смерти от бронхи­альной астмы.

·  Угроза остановки дыхания.

·  Неблагоприятные бытовые условия.

Показания к госпитализации для обследова­ния и лечения больного ХОБЛ:

·  Значительное увеличение интенсивности симптомов, таких как внезапное развитие одыш­ки в покое.

·  Предшествующая обострению тяжелая ХОБЛ

·  Возникновение новых клинических прояв­лений (цианоза, отеков).

·  Невозможность купирован, обострение первоначально используемыми лекарственными средствами,

·  Серьезные сопутствующие заболевания.

·  Диагностическая неопределенность

·  Впервые появившиеся аритмии.

·  Пожилой возраст.

·  Недостаточная помощь дома.

Первые действия, которые надо осуществить при помещении больного БА и/или ХОБЛ в ста­ционар, — это обеспечение пациента контроли­руемой оксигенотерапией и определение, явля­ется ли обострение жизнеугрожающим. Если оно является таковым, то больного немедленно го­спитализируют в отделение интенсивной терапии. В других случаях пациент может получать терапию в отделении.