Цикл лекций: Тропические паразитарные болезни (стр. 3 )

Патогенез. Все клинические проявления малярии обусловлены эритроцитарной шизогонией – ростом и размножением бесполых эритроцитарных форм паразита в эритроцитах, приводящим к их разрушению. Тканевая шизогония клинически не проявляется. Для клиники малярийной инфекции характерна триада симптомов: пароксизм лихорадки, гемолитическая анемия, гепатоспленомегалия.

Малярийный пароксизм связан с завершением эритроцитарной шизогонии, массовым распадом эритроцитов и выходом в кровяное русло большого числа мерозоитов, продуктов метаболизма паразитов и гемолиза, обладающих пирогенными и токсическими свойствами, что приводит к развитию лихорадочной реакции. Приступ может возникнуть лишь тогда, когда число паразитов достигает так называемого пирогенного порога. При трехдневной, овале- и четырехдневной малярии для наступления приступа должно быть около 100 паразитов в 1 мкл крови, при тропической – до 600. Однако этот пирогенный порог является условным и зависит не столько от числа паразитов в крови, сколько от реактивности организма инфицированного человека. Вот почему в ряде случаев пароксизмы могут наступать при низком уровне паразитемии (10-20 плазмодиев в 1 мкл) и отсутствовать при большом числе паразитов в крови. Известно, что при рецидивах приступы наступают при значительно более высокой паразитемии, чем при первичной малярии.

Ввиду цикличности эритроцитарной шизогонии лихорадочные приступы повторяются каждые 48 часов при трехдневной, овале - и тропической малярии и через 72 часа при четырехдневной.

При заражении малярией в организм человека попадает гетерогенная популяция паразитов и шизогония в начальном периоде проходит асинхронно, в связи с чем тип лихорадки может быть неправильным. По мере формирования иммунных реакций способность к паразитированию в эритроцитах получает одна ведущая генерация плазмодий, обуславливающая свойственный данному виду ритм лихорадки. Только при тропической малярии может быть несколько ведущих генераций плазмодиев (2-3), поэтому лихорадка чаще носит неправильный характер. Иногда асинхронная лихорадочная реакция может развиться при нарушенной функции иммунной системы, наслоении интеркуррентных инфекций. Экзогенным пирогенам паразитарной природы отводится в основном роль активаторов воспалительной реакции. Активированные под влиянием паразитарных антигенов лимфоциты и макрофагальные клетки выделяют большое количество цитокинов, в частности, интерлейкинов и фактора некроза опухоли (ТNF), свободных окислительных радикалов, происходит активация системы комплемента. Это приводит к повреждению стенок кровеносных сосудов, прежде всего на уровне микроциркуляторного русла, и другим патологическим изменениям в организме. Основным механизмом развития осложнений при тропической малярии, является скопление (секвестрация) инвазированных эритроцитов в сосудах внутренних органов, преимущественно головного мозга, а также почек, печени, кишечника, костного мозга, плаценты и др. Это обусловлено изменениями свойств эритроцитов, проявляющихся цитоадгезией и розетингом. Цитоадгезия - приклеивание поражённых эритроцитов к эндотелиальным клеткам, приводит к секвестрации в капиллярах и посткапиллярных венулах. Основная роль в цитоадгезии отводится специфическим белкам-лигандам, индуцируемым паразитом на поверхности эритроцитов и рецепторами, находящимися на наружной поверхности эндотелиальных клеток. В результате закупорки сосудов развивается ишемия поражённых органов. На мембранах пораженных эритроцитов появляются протуберанцы (кнобы), которые контактируют с выростами в форме псевдоподий, образующимися на эндотелиальных клетках. Некоторые разновидности Р.falciparum имеют свойство вызывать прилипание здоровых эритроцитов к инфицированным, что приводит к образованию ²розеток². Эритроциты становятся ригидными, что ухудшает реологические свойства крови и усугубляет нарушение микроциркуляции.

Важным повреждающим фактором является гипоксия, вызванная недостаточной кислородно-транспортной функцией зараженных эритроцитов. Наименее устойчива к гипоксии ткань мозга, что играет важную роль в генезе церебральной малярии.

Значительные нарушения возникают в свертывающей системе крови: при тяжелой тропической малярии наблюдаются признаки синдрома ДВС, тромбоцитопения и гипофибриногенемия. Нарушение микроциркуляции, метаболизма, отек легких, нарушение функции почек и свертывающей системы крови являются ведущими патогенетическими факторами развития злокачественной малярии.

Причиной анемии при малярии является разрушение эритроцитов находящимися в них паразитами. P.vivax и P.ovale инфицируют преимущественно молодые эритроциты, P.malariae поражает зрелые эритроциты, P.falciparum инфицирует эритроциты различной степени зрелости, поэтому паразитемия наиболее быстро нарастает при тропической малярии и достигает высокого уровня с поражением 20% и более эритроцитов, что способствует значительному их гемолизу. Дополнительными факторами гемолиза эритроцитов могут служить аутоиммунные механизмы или присоединение циркулирующих иммунных комплексов к неинфицированным эритроцитам, что также приводит к их гемолизу. В развитии анемии важную роль играет повышенная активность элементов ретикулогистиоцитарной системы, фагоцитирующей как пораженные, так и нормальные эритроциты. Развивающаяся при малярии гиперплазия ретикулоэндотелиальных элементов селезенки угнетает гемопоэз, что дополнительно усиливает анемию и тромбоцитопению.

Малярия сопровождается увеличением печени и селезенки. Вначале это обусловлено застойными явлениями в органах, но вскоре в них возникает лимфоидная и ретикулоэндотелиальная гиперплазия. Гемолиз эритроцитов, а также поражение гепатоцитов обусловливают желтуху.

Уменьшение всасывания углеводов и торможение глюконеогенеза в печени вызывает гипогликемию. В том же направлении действует и увеличение потребления глюкозы клетками хозяина и паразита. Активация анаэробного гликолиза приводит к накоплению лактата в крови, цереброспинальной жидкости и возникновению ацидоза, что является одной из причин летального исхода при тяжелой тропической малярии. Использование для лечения противомалярийных препаратов (хинин, фанзидар и др.) усиливают дисфункцию печени. Лечение хинином вызывает стимуляцию инсулин-продуцирующих клеток поджелудочной железы, что также усугубляет гипогликемию.

Клиника. С учетом видовых особенностей малярийных паразитов и соответствующих различий клинических проявлений выделяют 4 формы малярии: трехдневную малярию (vivax – малярия, malaria tertiana,); трехдневную овале-малярию (ovale-malaria); четырехневную малярию (malaria quartana); тропическую малярию (falciparum - малярия, malaria tropica);

В соответствии с рекомендациями ВОЗ, различают малярию: неосложненную, тяжелую и осложненную. Злокачественные формы малярии и осложнения характерны в основном для инфекции Р.falciparum. Болезнь, вызванная Р.vivax, Р.ovale и Р.malariae, как правило, имеет доброкачественное течение.

В течении малярийной инфекции различают: первичную малярию и рецидивы – ранние и поздние.

Первичная малярия охватывает начальный период заболевания, период разгара и реконвалесценции. Без лечения или неполноценной этиотропной терапии болезнь переходит в период рецидивного течения. Различают экзоэритроцитарные и эритроцитарные рецидивы, а по времени их развития, соответственно, – ранние и поздние.

Эритроцитарные рецидивы наблюдаются при заражении всеми видами плазмодиев. Ранние возникают в период до 2 мес после первичных приступов, развивающиеся в более поздние сроки относят к поздним рецидивам. При нелеченной или неадекватно леченной трехдневной и овале-малярии наступает «затишье» длительностью 6-11 месяцев с исчезновением паразитов из крови и клиническим «выздоровлением». Затем наступают поздние рецидивы (обусловленные активацией гипнозоитов в печени), которые без лечения снова сменяются латентным периодом, после чего заболевание опять рецидивирует. Продолжительность существования в организме человека (без лечения) для P. falciparum составляет до 1,5 лет, для Р. vivax и Р. ovale - до 3 лет, для Р. malariae - многие годы, иногда пожизненно.

Трехдневная малярия. Инкубационный период колеблется в пределах от 10-21 дня до 6-14 месяцев. Продромальные явления перед первичным малярийным приступом наблюдаются редко, но часто предшествуют рецидивам. Они проявляются чувством общего недомогания, слабостью, разбитостью, болями в поясничной области, конечностях, незначительным подъемом температуры тела, снижением аппетита, головной болью. Продолжительность продромального периода в среднем составляет 1-5 дней. Вначале температурная кривая носит неправильный характер (инициальная лихорадка), что объясняется несинхронным выходом в кровь нескольких генераций P.vivax. В последующем начинаются типичные малярийные пароксизмы с интермиттирующей трехдневной лихорадкой, свидетельствующие о формировании ведущей генерация паразитов в крови. В малярийном лихорадочном приступе клинически отчетливо выражены три фазы, непосредственно следующие одна за другой: стадия озноба, жара и потливости. Приступ начинается с озноба, интенсивность которого может быть разной: от легкого познабливания до потрясающего озноба. В это время больной ложится в постель, безуспешно пытается согреться, но озноб нарастает. Кожа становится сухой, на ощупь шероховатой или "гусиной", холодной, конечности и видимые слизистые цианотичными. Отмечаются сильная головная боль, иногда рвота, боли в суставах и поясничной области. Стадия озноба продолжается от нескольких минут до 1-2 часов и сменяется стадией жара. Больной сбрасывает с себя одежду, белье, но это не приносит ему облегчения. Температура тела достигает 40-41°С, кожные покровы становятся сухими и горячими, лицо краснеет. Головная боль, боли в поясничной области и суставах усиливаются. Стадия жара продолжается от одного до нескольких часов и сменяется периодом потоотделения. Температура критически падает, потоотделение нередко профузное, поэтому больному приходится неоднократно менять белье. Ослабленный перенесенным приступом, больной вскоре засыпает. Продолжительность пароксизма составляет 6-10 часов. Характерным считается наступление приступов болезни в утренние и дневные часы. После пароксизма наступает период апирексии, который длится около 40 час. После 2-3 температурных пароксизмов отчетливо выявляются увеличенные в размерах печень и селезенка. Изменения в крови у больных характеризуются анемией, развивающейся постепенно со второй недели болезни. В периферической крови выявляется лейкопения, нейтропения с палочкоядерным сдвигом, относительный лифоцитоз, анэозинофилия и повышенная СОЭ.