Цикл лекций: Тропические паразитарные болезни (стр. 6 )

Гемоглобинурийная лихорадка является следствием массивного внутрисосудистого гемолиза, что может быть обусловлено интенсивной инвазией или применением некоторых противомалярийных препаратов (хинин, примахин, сульфаниламиды) у лиц с дефицитом фермента глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (Г-6-ФД). При тяжелой ее форме развиваются интенсивная желтуха, выраженный геморрагический синдром, анемия и анурия, сопровождающиеся ознобом, высокой лихорадкой (40°С), болями в поясничной области, повторной рвотой желчью, миалгиями, артралгиями. Моча приобретает темно-коричневый цвет, что обусловлено наличием оксигемоглобина. Число эритроцитов в тяжелых случаях снижается до 1·1012/л, а уровень гемоглобина – до 20-30 г/л. Паразитов в крови при малярийной гемоглобинурии очень мало или они вовсе не обнаруживаются. При быстрой отмене противомалярийного препарата, вызвавшего гемолиз эритроцитов, состояние больного улучшается без серьезных последствий. В тяжелых случаях из-за развития острой почечной недостаточностью прогноз может быть неблагоприятным.

Малярийный алгид характеризуется клиническими проявлениями, свойственными инфекционно-токсическому шоку: нарушениями гемодинамики, микроциркуляции, нарушениями в системе гемостаза, полиорганной недостаточностью и гипотермией. В отличие от церебральной малярии сознание сохранено, хотя в дальнейшем возможно развитие комы, приводящей к летальному исходу. Алгид может развиваться на фоне отёка лёгких, метаболического ацидоза и резкого обезвоживания. Обычно отмечается высокий уровень паразитемии. Прогноз во многом зависит от своевременного и адекватного лечения.

Острый отёк лёгких у больных тропической малярией часто приводит к летальному исходу. Механизм этого тяжелейшего осложнения окончательно не изучен. Отёк легких может быть спровоцирован избыточной регидратацией, гипопротеинемией. Он может развиться и на фоне нормального давления в малом круге кровообращения. В настоящее время большинство исследователей острую дыхательную недостаточность при тропической малярии склонны рассматривать как проявление респираторного дистресс-синдрома взрослых.

Редким, но грозным осложнением при любой клинической форме малярии, с гиперреактивной спленомегалией или без нее, может быть разрыв селезенки. Разрыв органа может быть вызван перекруткой её ножки с острым застоем крови и развитием субкапсулярной гематомы.

Нефротический синдром является осложнением четырехдневной малярии. Отличается медленным, неуклонно прогрессирующим течением с нарастанием протеинурии, гипопротеинемии, распространенными отеками, гипертонией и почечной недостаточностью. Отеки столь выражены, что дети не могут открыть глаза. Это весьма характерный симптом, который дает возможность поставить диагноз с «первого взгляда». Протеинурия достигает 10-20 г/сут. Белки мочи содержат значительное количество глобулинов, в некоторых случаях экскреция глобулинов превышает экскрецию альбумина. Это является следствием высокого уровня малярийных антител в сыворотке крови и потерей их с мочой, характерна тяжелая гипопротеинемия.

При тропической малярии возможны поражения роговой оболочки глаза, реже встречаются ирит, иридоциклит, помутнение стекловидного тела, неврит зрительного нерва, хориоретинит и кровоизлияния в сетчатку. Иногда наблюдается неврит зрительного нерва, имеются сообщения о параличах глазных мышц, вызванных поражением ΙΙΙ, ΙV и VI пар черепно-мозговых нервов, паралич аккомодации.

Диагностика. Диагностика малярии основывается на анализе клинической картины болезни, эпидемиологического анамнеза с обязательным подтверждением его обнаружением малярийных паразитов в периферической крови. Клиническая картина малярии характеризуется классической триадой: лихорадочные пароксизмы, анемия, гепатоспленомегалия. Малярия предполагается в случаях острого развития заболевания с высокой приступообразной лихорадкой, ознобами и потливостью, увеличением печени и селезенки, анемией. Вероятность диагноза малярии увеличивается, если в эпидемиологическом анамнезе установлено пребывание в эндемичном регионе в период от нескольких дней до 1-2 лет до начала заболевания, гемотрансфузии и иные парентеральные манипуляции в период 3-х месяцев и менее до начала заболевания.

Клинический диагноз подтверждается обнаружением возбудителя при паразитологическом исследовании препаратов крови больного.

Лабораторная диагностика. Основным методом лабораторной диагностики малярии является микроскопическое исследование препаратов крови («толстой капли» и «тонкого мазка»), окрашенных по Романовскому-Гимзе (см. МУК 3.2.987-00 «Паразитологическая диагностика малярии»). Обследованию на малярию подлежат: лихорадящие больные с неустановленным диагнозом в течение 3 дней в эпидемический сезон и 5 дней в остальное время года; больные с продолжающимися периодическими подъемами температуры тела несмотря на проводимое лечение в соответствии с установленным диагнозом; реципиенты при повышении температуры тела в последние 3 месяца после переливания крови; лица, проживающие в активном очаге, при любой лихорадке. Следует учитывать, что при первых приступах малярии число паразитов в периферической крови бывает небольшим, а это требует максимально тщательного исследования. С низкой паразитемией малярия протекает у лиц, принимавших до заболевания противомалярийные препараты с профилактической целью (супрессивная терапия) или антибактериальные препараты (тетрациклин, бактрим, сульфаниламиды), оказывающие подавляющее действе на плазмодии малярии. Забор крови для исследования рекомендуется производить как во время лихорадки, так и в период апирексии. Исследования препаратов крови проводят в течение 2-3 суток до 3-4 раз в день.

Исследование «толстой капли» предназначено для обнаружения паразитов, так как объем крови в ней в 30-40 раз больше, чем в «тонком мазке». При высокой паразитемии наличие возбудителя малярии достаточно достоверно устанавливается и при исследовании «тонкого мазка». Особенности морфологии и тинкториальных свойств (окрашиваемости) разных возрастных стадий бесполых форм в эритроцитах хорошо различимы в «тонком мазке». Определение вида паразита обязательно, но особенно важно для P.falciparum, который имеет ряд, присущих ему особенностей. При тропической малярии неосложненного течения в периферической крови P.falciparum можно наблюдать только в стадии молодых кольцевидных трофозоитов. При первичной инфекции другие более зрелые стадии паразита в периферической крови можно обнаружить в случаях тяжелого, злокачественного течения болезни. Гаметоциты созревают медленно, но сохраняют жизнеспособность в крови долго (до 6 недель), в то время как гаметоциты других видов погибают спустя несколько часов после своего созревания. Обнаружение гаметоцитов при тропической малярии имеет значение для суждения о периоде болезни: в раннем периоде (при неосложнённом течении) обнаруживают только кольцевидные трофозоиты, в период разгара – кольца и гаметоциты (при первичном заражении и отсутствии лечения это свидетельствует о давности болезни не менее 10-12 дней); в периоде реконвалесценции находят только гаметоциты. В процессе лечения проводят определение уровня паразитемии в динамике в периферической крови. Через сутки после начала этиотропного лечения уровень паразитемии должен снизиться на 25% и более, на третий день - не должен превышать 25% от исходного. Наличие паразитов в препарате крови на 4 день после начала лечения при соблюдении всех условий успешной терапии служит признаком резистентности возбудителя к применяемому препарату.

В последние годы в эндемичных очагах для быстрого получения пред­варительного ответа используются эксп­ресс-тесты (иммунно-хроматографические методы), основанные на обнаружении специфических антигенов плазмодиев. По данным ВОЗ (2013) на май 2013 года было предложено более 50 подобных тест-систем для экспресс-диагностики малярии, разработанных разными производителями, из них 26 - только для детекции P.falciparum , 15 - P.falciparum + Р.vivax , 11 – Plasmodium species. Проведенные испытания одного из самых первых известных экспресс-тестов - КАТ-P.F. (Mеdical, ЮАP), показали высокую эффективность и специфичность в отношении P.falciparum. Сопоставление результатов экспресс-теста, микроскопии и ПЦР показало, что диагностическая эффективность его достигает 95- 98%. Использование экспресс-тестов позволяет читать результат уже через 10 минут. Постановку реакции персонал лаборатории может освоить за 1-2 часа. Экспресс-методы позволяют производить самодиагностику людям, живущим или путешествующим в эндемичных регионах и могут проводиться в полевой обстановке. В клинических условиях эти методы используются для предварительного диагноза малярии с обязательным параллельным паразитологическим исследованием препаратов крови. В России применение экспресс-методов диагностики малярии пока ограничивается уровнем приемных отделений некоторых клинических больниц.

В настоящее время, особенно при массовых исследованиях, особое значение приобретает метод ПЦР, основанный на детекции ДНК малярийного паразита. Применение метода ПЦР позволяет выявлять носительство при низкой паразитемии и смешанную инфекцию разными видами плазмодиев, а также дифференцировать рецидив лекарственно-устойчивой falciparum-малярии с реинфекцией P. falciparum. Несмотря на очевидные высокие диагностические возможности данный метод, ввиду технических особенностей, в современных условиях применяется в основном в эпидемиологических исследованиях.

Дифференциальная диагностика малярии проводится с рядом инфекционных и неинфекционных заболеваний, сопровождающихся лихорадкой, анемией и гепатоспленомегалией. Учитывается характер лихорадки, высота подъема температуры тела, длительность лихорадки до появления органных изменений, характер этих поражений, влияние на лихорадку применения этиотропных средств, наличие эпидемиологических предпосылок. В зависимости от остроты течения болезни и её длительности, малярию необходимо дифференцировать от гриппа и других острых респираторных вирусных инфекций, тифо-паратифозных заболеваний, лихорадки денге, паппатачи, геморрагических лихорадок - Ласса, Марбурга, Эбола, желтой лихорадки, висцерального лейшманиоза, вирусного гепатита, сепсиса, лептоспироза, острого бруцеллеза, спирохетозов, пищевой токсикоинфекции, милиарного туберкулеза, холангита, амебного абсцесса печени, острого пиелонефрита, лимфогранулематоза, гемолитической анемии, бабезиоза (затруднения здесь возникают даже при лабораторной диагностике, т. к. бабезии в форме «кольца» в препаратах крови очень напоминают P. falciparum в соответствующей стадии). Малярийную кому дифференцируют от комы мозговой, уремической, печеночной, диабетической, гипогликемической.