Цикл лекций: Тропические паразитарные болезни (стр. 1 )

ЦИКЛ ЛЕКЦИЙ:

ТРОПИЧЕСКИЕ ПАРАЗИТАРНЫЕ БОЛЕЗНИ

МАЛЯРИЯ

Малярия (malaria – англ.; paludisme – франц.) – трансмиссивная протозойная болезнь человека, характеризующаяся циклическим течением, возможностью рецидивов, проявляющаяся лихорадочными пароксизмами, гепато-спленомегалией, анемией.

История изучения. Малярия известна человечеству с глубокой древности. Гиппократ (430 – 377 гг. до н. э.) описывал лихорадку, связанную с «сырым климатом». Заслуга в названии болезни «малярия» (по-итальянски «mal aria» - плохой воздух) принадлежит итальянцу Lancisi (1717), который связывал заражение людей малярией через «ядовитые» испарения из болот. Испанским врачом Хуаном дель Вего (1640) для лечения больных малярией был применен настой коры хинного дерева, ранее использовавшийся индейцами Перу и Эквадора как противолихорадочное средство. (1816) из коры хинного дерева получил кристаллический хинин, а P. J. Pelletier и J. B. Caventou (1820) выделили алкалоид хинина.

В 1696 г. австрийский врач Мертон впервые дал подробное описание клиники малярии, дифференцируя ее от других лихорадочных заболеваний. Возбудитель малярии был открыт в 1880 г. французским врачом A. Laveran, который работал в то время в Алжире. В 1890 г. разработал метод окраски плазмодиев, который используется до настоящего времени. В 1897 г. R. Ross установил, что переносчиками малярии являются комары рода Anopheles, и описал спорогонию.

С середины XX столетия отмечены крупные достижения в изучении биологии возбудителя и патогенеза болезни. В 1948 г. H. E. Shortt и соавт. открыли экзоэритроцитарную шизогонию, обнаружив в печени экспериментально зараженного человека тканевые формы P.vivax. При помощи электронной микроскопии R. L. Ladda и соавт. (1969) изучены ультраструктура малярийных плазмодиев и изменения оболочки пораженных эритроцитов, механизм внедрения мерозоитов в эритроцит. (1976) разработал теорию политипичности спорозоитов P.vivax, а в 1980 г. W. A. Krotoski описал «дремлющие» в печени формы возбудителя.

Переворот в лечении малярии произошел в 1945 г., когда H. Andersag и W. Kikuth синтезировали хлорохин. В 1950 г. A. Elderfield (США) синтезировал примахин, а и (СССР) в 1952 г. получили хиноцид, препарат близкий к примахину, с помощью которого удалось ускорить темпы ликвидации малярии в нашей стране. В 1960 – 1966 гг. установлена роль сульфонов и сульфаниламидных препаратов как противомалярийных средств. В 1974 г. в США синтезирован мефлохин. В 1982 г. китайскими учеными из полыни получены артемизинин и его дериваты.

Успешная борьба с переносчиком малярии началась после внедрения в практику в 1942 г. P. Muller, M. Martin и B. W. Langer инсектицида ДДТ.

Этиология. Возбудители малярии относятся к типу простейших (Protozoa), классу споровиков (Sporozoa), семейству плазмодид (Plasmodiidae), род плазмодиев (Рlasmodium). В настоящее время известно более 60 видов плазмодиев малярии. Малярию человека вызывают четыре вида: Рlasmodium vivax – возбудитель трёхдневной малярии, Р.malariae – возбудитель четырехдневной малярии, Р. falciparum – возбудитель тропической малярии и Р. ovale – возбудитель трёхдневной овале-малярии. В экспериментальных и иногда в естественных условиях возможно заражение человека зоонозными видами плазмодиев обезьян (Р.knowlesi, Р.cynomolgi и др.). Тяжёлые случаи малярии у людей, вызванной P.knowlesi, стали регистрироваться с 2004 г. среди туристов в Юго-Восточной Азии.

Малярийные паразиты в процессе своей жизнедеятельности проходят следующие циклы развития со сменой хозяев: бесполое развитие (шизогония) – протекает в организме промежуточного хозяина – человека; половое развитие (спорогония) - в организме окончательного хозяина – самки комара рода Аnopheles.

Спорозоиты попадают в организм человека при укусе зараженной самки малярийного комара. Через 15-45 минут спорозоиты заносятся в печень, где внедряются в гепатоциты и начинают экзоэритроцитарный цикл развития. Паразиты увеличиваются в размерах, многократно делятся и образуют множество мелких одноядерных форм – мерозоитов. Эта стадия развития паразита не сопровождается какими-либо клиническими проявлениями и соответствует инкубационному периоду болезни. Минимальная продолжительность экзоэритроцитарной стадии составляет 5-7 суток у Р.falciparum, 6-8 сут. у Р.vivax, 9 сут. у Р.ovale и 14-16 сут. у Р.malariae. В последующем мерозоиты выходят из гепатоцитов в кровь и внедряются в эритроциты, где начинается эритроцитарный цикл развития – шизогония, что сопровождается появлением клинических симптомов малярии. При тропической и четырёхдневной малярии после окончания экзоэритроцитарного цикла и начала эритроцитарной шизогонии паразиты находятся в крови в течение всего заболевания, и их элиминация из крови означает излечение. Для трёхдневной и овале-малярии характерен другой тип экзоэритроцитарного развития. Часть или все паразиты, образовавшиеся из спорозоитов, могут длительное время (7-14 мес. и более) находиться в гепатоцитах в покоящемся состоянии и только после этого периода начинается их развитие в мерозоиты, способные заражать эритроциты. Такой тип развития обуславливает длительную инкубацию и возникновение отдаленных рецидивов. Поэтому элиминация паразитов из крови при vivax – и ovale - малярии не означает радикального излечения, которое может быть обеспечено только после ликвидации паразитов в клетках печени.

Эритроцитарная шизогония сопровождается циклическим развитием паразитов и их множественным делением, в результате чего эритроцит разрушается, и освободившиеся мерозоиты проникают в новые клетки красной крови. Продолжительность развития возбудителей малярии в эритроцитах различная для разных видов паразита. Эритроцитарный цикл для Р.vivax, P. ovale, P.falciparum составляет 48 часов, а для Р. malariae – 72 часа, а для P. knowlesi, также способного вызвать заболевание у человека, – 24 часа. Часть мерозоитов после попадания в эритроцит развивается в половые формы – женские (макрогаметоциты) или мужские (микрогаметоциты). Дальнейшее половое развитие паразита возможно только в организме комара-переносчика.

Несмотря на то, что срок эритроцитарной шизогонии у Р. falciparum составляет 48 часов, в организме больного тропической малярией часто формируются несколько субпопуляций паразита, которые развиваются несинхронно, поэтому сроки окончания очередного эритроцитарного цикла шизогонии происходят в разные дни и часы, что определяет более частое возникновение лихорадочных приступов при тропической малярии.

В эндемичных странах, где существует передача нескольких видов возбудителей малярии, нередко регистрируется микст-инфекция и в крови больного человека могут обнаруживаться разные виды возбудителей малярии.

Эпидемиология. В настоящее время малярия остается наиболее широко распространенной в мире тропической болезнью и является серьезнейшей проблемой здравоохранения для 110 стран Азии, Африки, Южной Америки (таб. ).

Таблица

Страны, эндемичные по малярии

Континент, регион	Страна
Европа	Азербайджан*, Армения, Таджикистан*, Туркменистан*, Турция*
Азия и Океания	Афганистан, Бангладеш, Бутан, Вануату, Вьетнам, Индия, Индонезия, Иран, Ирак, Йемен, Камбоджа, КНР, Лаос, Малайзия, Мьянма, Непал, ОАЭ, Оман, Пакистан, Папуа-Новая Гвинея, Саудовская Аравия, Соломоновы Острова, Сирия, Таиланд, Филиппины, Шри-Ланка
Африка	Алжир, Ангола, Бенин, Ботсвана, Буркина-Фасо, Бурунди, Габон, Гамбия, Гана, Гвинея, Гвинея-Бисау, Джибути, Египет, Заир, Замбия, Зимбабве, Камерун, Кабо-Верде, Кения, Конго, Кот-д, Ивуар, Коморские острова, Либерия, Маврикий, Мавритания, Мадагаскар, Малави, Мали, Марокко, Мозамбик, Намибия, Нигер, Нигерия, Сан-Томе и Принсипи, Свазиленд, Сенегал, Сомали, Судан, Сьерра-Леоне, Танзания, Того, Уганда, ЦАР, Чад, Экваториальная Гвинея, Эфиопия, Эритрея, ЮАР
Центральная и Южная Америка	Аргентина, Белиз, Боливия, Бразилия, Венесуэла, Гаити, Гайана, Гватемала, Гвиана Французская, Гондурас, Доминиканская Республика, Колумбия, Коста-Рика, Мексика, Никарагуа, Панама, Парагвай, Перу, Сальвадор, Суринам, Эквадор.

* отнесены к Европейскому региону ВОЗ

Распространение малярии в эндемичных странах носит зонально-очаговый характер, определяемый сочетанием природных и социально-экономических факторов в каждой конкретной местности. По данным ВОЗ в настоящее время 82 страны мира являются высокоэндемичными и находятся в стадии борьбы с малярией, 12 стран - в предэлиминационном периоде, 16 стран достигли элиминации малярии на своих территориях и 27 стран получили статус «свободных от малярии», подтверждённый сертификатом ВОЗ. До сих пор в странах с наибольшей заболеваемостью, на борьбу с малярией уходит до 40% расходов на здравоохранение. В этих странах от 30% до 50% госпитализаций и до 60% вызовов врача на дом приходится на малярию.

К 2015 году ВОЗ рассчитывает победить заболевание в 8-10 странах и сохранить жизни трех миллионов человек. В частности, европейское бюро организации планирует к этому сроку искоренить малярию на всей своей территории. Каждый год в Европу завозится около 10 000 случаев малярии, причём смертность достигает 1,1% среди пациентов с тропической малярией. В 2011 году в 30 субъектах Российской Федерации зарегистрировано 4 вида малярии: тропической – 40 случаев, трехдневной – 39 случаев, овале – 4 случая, четырехдневной – 3 случая. Россия присоединилась к Программе элиминации малярии в странах Европейского региона ВОЗ к 2015 году, и успешно выполняет взятые обязательства. Это подтверждает маляриологическая ситуация в стране: эпидемические вспышки отсутствуют, число местных случаев малярии снижено до единичных, сроки выявления больных сокращаются.