Цикл лекций: Тропические паразитарные болезни (стр. 5 )

Четырехдневная малярия у детей очень напоминает трехдневную, за исключением периодичности приступов. Однако известно, что четырехдневная малярия у детей может осложняться нефротическим синдромом, в основе которого лежит образование растворимых иммунных комплексов, отложение их на базальной мембране клубочков с повреждением ее и дегенеративными изменениями в канальцах. Чаще всего нефротический синдром развивается у детей в возрасте 5-8 лет. В этом же возрасте регистрируется и наибольшая заболеваемость четырехдневной малярией, что также подтверждает ассоциативную связь между инфекцией P. malariae и нефротическим синдромом.

В тропических странах с высоким уровнем эндемии (голо - и гиперэндемичные очаги) falciparum-малярия остается одной из главных причин заболеваемости и смертности детей; от 5 до 15% всех случаев смерти приходится на эту болезнь. Наиболее часто и тяжело болеют дети от 6 месяцев до 4-5 лет, поэтому тропическую малярию у них обоснованно считают потенциально смертельной болезнью. Тропическая малярия у детей старшего возраста протекает обычно так же, как и у взрослых, и особых диагностических трудностей не представляет. У детей младших возрастных групп (до 3-4 лет), особенно у детей грудного возраста, falciparum-малярия отличается своеобразием клинической картины, в которой отсутствует самый яркий клинический симптом – малярийный пароксизм. В то же время наблюдаются такие симптомы, как судороги, рвота, понос, боли в животе, с быстро прогрессирующим ухудшением состояния ребенка. Отклонения состоят или в том, что в периоде апирексии температура снижается не до нормы, и поэтому наблюдается ремиттирующая лихорадка, или в том, что с каждым разом приступы начинаются все раньше, или в том, что отсутствуют ознобы в начале пароксизма и поты в конце. Удетей грудного возраста первые приступы при тропической малярии бывают очень тяжелыми, причем типичных пароксизмов обычно не наблюдается, болезнь может быстро приобрести злокачественное течение и закончиться смертью. Ребенок становится вялым, капризным, беспокойным, у него пропадает аппетит, возможна рвота съеденной пищей. Температура тела повышается до 38 - 40ºС, лихорадка может быть постоянной, ремиттирующей, интермиттирующей, но нередко имеет неправильный гектический характер. Озноб часто отсутствует, приступ начинается с побледнения, затем синюшности кожи, похолодания конечностей, могут появляться судороги, рвота, менингеальный симптомокомплекс. Однако появление судорог и других мозговых симптомов не обязательно означает развитие церебральной малярии, они нередко являются одним из симптомов нейротоксикоза. При развитии малярийной комы появляются резкое беспокойство, затем прострация, маскообразное лицо, безучастный взгляд, судороги, рвота, потеря сознания. У детей грудного возраста отмечается выраженная лабильность водно-солевого обмена, что предрасполагает к развитию отека органов и тканей, в том числе и головного мозга. Часто появляются боли в животе и жидкий стул. В испражнениях может быть примесь слизи и крови, иногда стул водянистый. Упорная диарея может вызвать тяжелую дегидратацию. Живот обычно увеличен в объеме. Отмечается болезненность в обоих подреберьях. Селезенка увеличена, легко пальпируется, болезненна. При частых повторных заражениях селезенка может достигать больших размеров и занимать почти всю брюшную полость. Болезненность селезенки увеличивается при развитии периспленита или инфаркта. Известны случаи самопроизвольного или в результате травмы разрыва селезенки. Следует подчеркнуть, что увеличение селезенки у детей грудного возраста при малярии наблюдается непостоянно и примерно у 20% больных не выявляется. У детей старше 2 лет селезенка увеличена чаще, степень увеличения ее зависит от продолжительности болезни и сопутствующей алиментарной дистрофии. Нередко отмечается увеличение и уплотнение печени, иногда её болезненность, но реакция печени менее выражена, чем селезенки. Чем меньше возраст ребенка, тем быстрее развивается и нарастает анемия. Уровень гемоглобина в запущенных случаях падает до 50-33 г/л, уменьшается число эритроцитов до 2•10¹²/л – 1•10¹²/л. Характерен ретикулоцитоз, обусловленный повышенной активностью костного мозга. Наблюдается лейкопения, эозинофилия, относительный лимфо - и моноцитоз, хотя нередко во время приступов отмечается лейкоцитоз с нейтрофилезом, с последующим развитием в межприступном периоде лейкопении и относительного лимфоцитоза, повышенная СОЭ. Паразитемия у детей младшего возраста обычно высокая: P. falciparum может поражать до 20% эритроцитов. Тяжелая анемия у детей сопровождается аноксемией и аноксией органов и тканей, поэтому кожа и видимые слизистые оболочки становятся бледными с землистым оттенком, развивается дистрофия. Если лечение не проводилось, то состояние ребенка быстро ухудшается и наступает летальный исход. Усугубляет прогноз присоединение интеркуррентных заболеваний: ОРВИ, пневмонии, салмонеллеза и других кишечных инфекций.

Малярия у людей, вызванная P.knowlesi, регистрируемая в Юго-Восточной Азии практически только среди туристов, клиническими проявлениями и тяжестью течения во многом схожа с тропической малярией.

Осложнения регистрируются преимущественно при тропической малярии и возможны на всех стадиях болезни. Прогностически неблагоприятными клиническими признаками, указывающими на возможность развития злокачественной малярии, являются ежедневная лихорадка, отсутствие апирексии между приступами, сильная головная боль, генерализованные судороги, повторяющиеся чаще 2-х раз за 24 часа, децеребрационная ригидность, гемодинамический шок (систолическое давление ниже 70 мм рт. ст. у взрослого и менее 50 мм рт. ст. у ребенка). Об этом свидетельствуют также результаты микроскопического исследования крови: высокая паразитемия (более 100 тысяч Р. falciparum в 1 мкл крови), обнаружение различных возрастных стадий паразита в периферической крови, наличие гаметоцитов, нарастающий лейкоцитоз (более 12,0·109/л). Показателями плохого прогноза являются также следующие лабораторные данные: снижение глюкозы крови менее 2,2 ммоль/л, ацидоз (рН артериальной крови ниже 7,25, щелочной резерв менее 15 ммоль/л), более чем трехкратное повышение активности аминотрансфераз в сыворотке крови, а также низкий уровень глюкозы в цереброспинальной жидкости и высокий уровень молочной кислоты (более 6 мкмоль/л), выраженная гипоальбунемия.

Тяжелые поражения центральной нервной системы при тропической малярии объединены под названием «церебральная (мозговая) малярия», основным исходом которой является развитие коматозного состояния.

Малярийная кома может являться осложнением первичной, повторной и рецидивирующей малярии, но чаще наблюдается при первичной малярии. Встречается преимущественно у детей, беременных женщин и у лиц молодого и среднего возраста. В клинике церебральной малярии выделяют три периода: сомноленции, сопора и истинной комы. Стадия сомноленции характеризуется психической и физической вялостью больного, быстрым истощением. Больной ориентирован во времени и пространстве, но в контакт вступает неохотно, отвечает на вопросы односложно, быстро утомляется. Сухожильные рефлексы сохранены. Следующая за ней стадия сопора проявляется глубокой прострацией больного с редкими проблесками сознания. Возможны атаксия, амнезия, судороги, иногда эпилептиформного характера. Роговичные рефлексы сохранены, зрачки нормальные. Сухожильные рефлексы повышены, появляются патологические рефлексы. При истинной коме больной без сознания, на внешние раздражители не реагирует. Наблюдаются нарушение конвергенции, расходящееся косоглазие, плавающие движения глазных яблок при открытых веках (как будто больной осматривает потолок), горизонтальный и вертикальный нистагм, паралич VI пары черепно-мозговых нервов; сухожильные и брюшные рефлексы отсутствуют, резко нарушены вегетативные функции. Выражены патологические рефлексы Кернига, Брудзинского, Бабинского, Россолимо и др. Наблюдается ригидность мышц затылка. Церебральная малярия у детей нередко сопровождается анемией. Анемия усугубляет неврологическое и соматическое состояние ребенка. У детей старше 4-х лет и взрослых для оценки степени нарушения сознания и комы, как и при других поражениях ЦНС, используют шкалу комы Глазго (1974), состоящую из трёх тестов, оценивающих реакцию открывания глаз, речевые и двигательные реакции. За каждый тест начисляется определённое количество баллов. В соответствии с интерпретацией шкалы, минимальное количество баллов - 3 означает гибель коры ГМ, 4-8 баллов соответствует состоянию комы, 9-12 баллов - сопора, 13-14 баллов - оглушения, максимальное число 15 - соответствует о ясном сознании у пациента.

У больных коматозной малярией отмечается недержание мочи и кала.

При спинномозговой пункции выявляется повышение внутричерепного давления без выраженных нарушений белкового и клеточного состава ликвора. В толстой капле и мазке крови определяется высокая степень паразитемии с различными возрастными стадиями Р. falciparum. Вместе с тем, известны случаи летальных исходов церебральной малярии при очень низком уровне паразитемии.

При церебральной малярии возможно развитие психозов. Они являются следствием дистрофических изменений в паренхиме мозга. В остром периоде психозы протекают в виде делирия, аменции, эпилептических припадков, маниакальных состояний. Для постмалярийных психозов характерны депрессия, психическая слабость, истерия, шизофренные синдромы, у детей возможна временная задержка психического развития. Иногда наблюдаются отдаленные последствия церебральной малярии: гемиплегия, атаксия, очаговая симптоматика со стороны черепно-мозговых нервов, экстрапирамидные нарушения, моно - и полиневриты.

К частым осложнениям всех форм малярийной инфекции является гипохромная анемия. Тяжелая анемия диагностируется в случаях, когда гематокрит падает ниже 20%, а уровень гемоглобина менее 50 г/л. Серьезными проявлениями малярии являются нарушения гемостаза: кровоточивость десен, кровоизлияние в сетчатку глаз, спонтанные носовые и желудочно-кишечные кровотечения, синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания.

Острая почечная недостаточность устанавливается при уменьшении выделения мочи менее 400 мл/сут у взрослого и менее 12 мл/кг у детей (и нет эффекта применения фуросемида), креатинин сыворотки крови превышает 265 ммоль/л, мочевина - более 21,4 ммоль/л, возникает гиперкалиемия. Различают следующие стадии ОПН: начальную, олиго - анурии, полиурии.