Хроническая обструктивная болезнь легких и кардиоваскулярная патология (стр. 1 )

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ

ОБЩЕОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ

«АСТРАХАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ

МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»

МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИИ

ХРОНИЧЕСКАЯ ОБСТРУКТИВНАЯ БОЛЕЗНЬ ЛЕГКИХ И КАРДИОВАСКУЛЯРНАЯ ПАТОЛОГИЯ

Учебное пособие

Астрахань 2016

УДК: 616.24
ББК: 54.1
Л 61

, Полунина обструктивная болезнь легких и кардиоваскулярная патология (учебное пособие). – Астрахань, 2016. – 48 с.

В учебном пособии представлена информация об общих механизмах и маркерах развития хронической обструктивной болезни легких и сердечно-сосудистой патологии, освещена роль цитокинов (их структура, биологическая роль) и С-реактивного белка в развитии и прогрессировании хронической обструктивной болезни легких и в формировании кардиореспираторной коморбидности.

Пособие рекомендуется в качестве дополнительной литературы для студентов медицинских вузов, ординаторов, аспирантов, интернов, терапевтов и кардиологов.

Рецензенты:

Доктор медицинских наук, профессор

Доктор медицинских наук,

ISBN 978-5-4424-0207-0

Печатается по решению редакционно-издательского совета ФГБОУ ВО Астраханский ГМУ Минздрава России

© ,

© ФГБОУ ВО Астраханский ГМУ Минздрава России

Список сокращений

АГ	– артериальная гипертензия
ИБС	– ишемическая болезнь легких
ИЛ	– интерлейкины
ЛЖ	– левый желудочек
ММП	– матриксные металлопротеиназы
ПЖ	– правый желудочек
СРБ	– С-реактивный белок
ТФР - β	– трансформирующий фактор роста бета
ФКН	– фракталкин
ФНО - α	– фактор некроза опухоли альфа
ХОБЛ	– хроническая обструктивная болезнь легких
ХСВ	– хроническое системное воспаление
ЭЦМ	– экстрацеллюлярный матрикс

Введение

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) является четвертой ведущей причиной смерти в большинстве промышленно развитых стран мира, а к 2020 году, по прогнозам, может занять уже третье место [92].

При этом каждый год появляются неутешительные данные относительно увеличения частоты ХОБЛ, базирующиеся на исследованиях в Российской Федерации, в Европе, в крупных странах Азии и в регионах Американского континента [91, 103, 117].

По данным эпидемиологических исследований, в России число только незарегистрированных больных ХОБЛ превышает 11 млн. человек [57].

Среди 28 стран Европы у 23 млн. жителей после 40 лет диагностируют ХОБЛ, из которых 1,1 миллионов госпитализируют, а 150 тыс. умирают ежегодно [91].

Самая высокая смертность от ХОБЛ зарегистрирована в Китае (около 131 случая на 100 тысяч населения) и Индии (102 - на 100 тысяч) [85, 103].

На сегодняшний день ХОБЛ рассматривают как мультидисциплинарную проблему, в силу частого сочетания с системным остеопорозом, ожирением, кахексией, анемией, психологическими личностными особенностям [4, 65, 86, 93].

При этом ХОБЛ, в свою очередь, по ряду клинических и лабораторных показателей усугубляет клиническое течение абсолютного большинства известных сегодня заболеваний. Доказательства этого факта можно найти в многочисленных эпидемиологических работах отечественных и зарубежных терапевтов и пульмонологов [88].

Однми из самых распространенных и наиболее неблагоприятными из экстрапульмональных эффектов у больных ХОБЛ являются кардиоваскулярные нарушения, так как вовлечение в патологический процесс сердца и сосудов приводит к ухудшению клинического течения и ухудшает прогноз ХОБЛ [19, 62, 83].

По данным многочисленных исследований среди причин смерти больных ХОБЛ на первом месте стоит кардиоваскулярная патология (36,7%). А стандартизованные коэффициенты кардиоваскулярной заболеваемости и смертности в 1,9 и 2,0 раза выше в когорте пациентов с ХОБЛ, чем в общей популяции. В среднем смертность от сердечно-сосудистых заболеваний у больных ХОБЛ варьирует от 28,4 до 50% от общего количества смертей [1, 34, 117].

Распространенность кардиоваскулярных заболеваний в популяции больных ХОБЛ (n=958) в США составляет 56,6%, что выше, чем в общей популяции (среди 18 432 человек старше 40 лет) – 25,6%. В западной Индии аналогичный показатель среди больных ХОБЛ оказался еще выше – 71,4 % [82, 100, 111].

Чаще всего основной или фоновой коморбидной патологией со стороны сердечно-сосудистой системы у больных ХОБЛ являются: гипертоническая болезнь, мультифокальный атеросклероз, постинфарктный кардиосклероз, острый инфаркт миокарда, нарушения ритма и острое нарушение мозгового кровообращения [3, 28, 56, 89].

При этом, несмотря на практически досконально изученные аспекты развития и течения ХОБЛ, остается множество вопросов, затрагивающих механизмы формирования коморбидной патологии у данной категории больных и изучение процессов взаимного отягощения ХОБЛ с заболеваниями сердечно-сосудистой системы.

1. Общность механизмов развития хронической обструктивной болезни легких и сердечно-сосудистой патологии

Долгое время считалось, что ХОБЛ и такие сердечно-сосудистые заболевания, как ишемическая болезнь сердца (ИБС), артериальная гипертония (АГ) и другое, являются отдельными независимыми нозологическими формами, а каждая патология, развивающаяся под действием различных факторов риска, является прерогативой различных областей медицинской практики.

Хотя еще в 1819 году Рене Лаэннек указал на связь изменения сердца у больных с поражением легких. Так, им описан случай смерти больной от туберкулеза легких, когда на вскрытии была обнаружена гипертрофия и дилатация правого желудочка. По этому поводу он сделал вывод: «В этом случае ясно, что болезнь сердца была следствием болезни легких». В 1891 году Romberg впервые описал секционный случай правожелудочковой гипертрофии и склероза легочной артерии, связав эти изменения с первичным повышением давления в легочной артерии. В клинике склероз сосудов легких вследствие высокой легочной гипертензии описал Аэрза в 1901 году, в честь которого в дальнейшем заболевание стало называться его именем. А термин «легочное сердце» предложил П. Уaйт в 1935 году, обозначив этим термином развитие сердечной недостаточности при бронхолегочной патологии [5].

В настоящее время существует большое количество данных, полученных в ходе проведенных крупномасштабных исследований, свидетельствующих о наличии высоко значимой связи развития сердечно-сосудистой патологии у пациентов с ХОБЛ, а каждый год появляется все больше исследований, посвященных изучению общих механизмов развития кардиопульмональной патологии [15, 48, 78, 95].

Считается, что в основе развития коморбидных состояний со стороны сердечно-сосудистой системы у больных ХОБЛ лежит наличие общих факторов риска, тесная анатомическая и функциональная связь сердца и легких, а также общность механизмов развития и прогрессирования как ХОБЛ, так и заболеваний сердечно-сосудистой системы [5, 9].

Так ведущими факторами риска развития кардиопульмональной коморбидности у больных с ХОБЛ являются: курение, низкая физическая активность, избыточная масса тела. Отягощенная наследственность по ИБС у больных ХОБЛ встречаются более чем в половине случаев, а наличие сопутствующих вирус-индуцированных заболеваний создает благоприятную почву для более раннего развития и прогрессирования атеросклероза [12, 17, 31, 35]. Основные анатомические изменения при ХОБЛ – бронхообструкция и эмфизема легких – приводят к редукции сосудистого ложа, сужению прекапилляров, что вызывает повышение сосудистого легочного сопротивления и легочную гипертонию. На этом фоне может происходить формирование вторичной легочной артериальной гипертензии с увеличением нагрузки на правые отделы сердца и левое предсердие, с последующим ухудшением коронарного резерва, что усиливает ишемию миокарда обоих желудочков и ведет к прогрессированию как коронарной, так и легочной (респираторной) недостаточности [14].

Структурные нарушения при эмфиземе легких, такие как потеря легочной ткани, нарушение легочной архитектоники, являются следствием качественных и количественных локальных изменений экстрацеллюлярного матрикса (ЭЦМ). Повреждение ЭЦМ связано также с действием протеаз, вырабатываемых преимущественно эпителиальными и воспалительными клетками в ответ на действие табачного дыма. Часть из протеаз относят к семейству матриксных металлопротеиназ (ММП). Члены семейства ММП обладают избирательной активностью по отношению к различным компонентам ЭЦМ, их действие подавляется тканевыми ингибиторами ММП. При этом известно, что изменения уровня ММП их ингибиторов влияет на процессы ремоделирования сердца, дестабилизации атеросклеротической бляшки, формирование аневризмы, процессов фиброзообразования. А значит, их увеличение у больных с ХОБЛ способно увеличивать риск развития сердечно - сосудистой патологии [54, 66].

При эмфиземе легких имеет место также усиление апоптоза и повышение экспрессии сосудистого-эндотелиального фактора роста, что в итоге приводить к развитию эндотелиальной дисфункции у больных ХОБЛ [35, 113].

Хроническая гипоксия, развивающаяся у больных с ХОБЛ, усиливает режимы функционирования всех основных систем и органов, и в первую очередь миокарда. На фоне гипоксии активируется синтез тромбоксана А2, что в сочетании с повышением показателей гематокрита у больных ХОБЛ вызывает микроциркуляторные нарушения в миокарде, способствует развитию коронароспазма, дистрофии миокарда, сердечной недостаточности [27].

В ответ на альвеолярную гипоксию развивается, так называемый, альвеолярно-капиллярный рефлекс. Уменьшение парциального давления кислорода в альвеолах вызывает спазм легочных артериол и повышение легочного сосудистого сопротивления [38].

Гипоксия и ее компенсаторными механизмами (эритроцитоз и тахикардия) вызывают повреждение сосудистой стенки и приводят к развитию эндотелиальной дисфункции, а также к срыву работы антиоксидантной системы и вызывают развитие оксидативного стресса. Под влиянием указанных факторов также может развиваться повышение ригидности (жесткости) артерий, усугубляющее сосудистые нарушения. При этом избыточная ригидность, с одной стороны, отражает далеко зашедшие изменения геометрии и функции артерий, а с другой –существенно влияет на гемодинамику, увеличивая постнагрузку на миокард и ухудшая коронарную перфузию [30, 45, 61].