Психотерапия в реабилитации больных ревматоидным артритом (с позиций биопсихосоциального подхода) (стр. 2 )

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Исследование, основанное на методологических подходах биопсихосоциальных концепций медицины, проводилось с 1993 по 2000 гг. в 2 этапа:

I. Сравнительное изучение исходного биопсихосоциального статуса пациенток с РА.

II. Изучение динамики биопсихосоциального статуса пациенток с РА от начала курса психотерапии.

На I этапе (до начала психотерапии) проведено контролируемое клинико-психологическое исследование выборки из 305 женщин. Основную группу представили 134 пациентки с достоверным диагнозом РА (по критериям ACR 1988 г.) в возрасте 18 – 69 лет (средний возраст 46,51±1,54 г.), с продолжительностью заболевания от 2-х мес до 47 лет (в среднем 8,94±3,12 г.), с 0 — II – III степенью функциональной недостаточности суставов (ФНС), обследованных в стационаре (ревматологическое отделение ГКБ № 6 г. Екатеринбурга). В контрольную группу включена 171 женщина без РА от 18 до 60 лет (средний возраст 46,84±1,85 г., группа сопоставима по возрасту с основной: t=1,64, р=0,05), из них 72 соматически и психически здоровых женщины (педагоги, врачи–курсанты факультета повышения квалификации и последипломной подготовки), 34 соматически и психически здоровых женщины, исследованные при подготовке к различным косметическим операциям в ОКБ № 1 г. Екатеринбурга, 35 соматически здоровых женщин с пограничными психическими расстройствами, исследованных в Областной клинике неврозов; 30 больных остеоартрозом, исследованных в ревматологическом отделении ГКБ № 6.

В основной группе преобладали лица зрелого возраста с высшим и средним специальным образованием, почти половина из них работали, более половины нетрудоспособных были инвалидами 2-й группы. Около 1/3 женщин с РА были одиноки — потеряли мужа или состояли в разводе.

Из медицинской документации было очевидно, что у подавляющего большинства исследованных больных РА течение соматического заболевания носило классический (медленно-прогрессирующий) характер (76,9%), а степень активности воспалительного процесса и ФНС была преимущественно умеренной. Половина больных страдали РА не более 5 лет. У 41% больных был выявлен серопозитивный вариант РА, и у 19,4% диагнозу РА сопутствовали другие соматические заболевания, преимущественно, желудочно-кишечная патология, осложняющая длительное лечение противовоспалительными препаратами. В связи с хроническим характером РА всем больным после выписки ревматологами предписывалось постоянное медикаментозное лечение в индивидуально подобранных дозах противовоспалительными и базисными препаратами разных классов.

В амбулаторном медико-психологическом центре 89 больных РА были исследованы клинико-психологически. Клиническая оценка производилась психиатром-психотерапевтом и независимым экспертом-психиатром: оценивались субъективные жалобы больных, стиль их предъявления, психический статус и анамнез, мотивация на психотерапию и ожидания от нее. Диагностика психических расстройств осуществлялась в соответствии с исследовательскими диагностическими критериями МКБ-10. Первое интервью было составлено автором работы в соответствии с рекомендациями, разработанными для консультативной психиатрии в общей клинике, и заполнялось психиатром при первой встрече с пациенткой.

Психологическое исследование женщин основной и контрольной групп проводилось автором работы и клиническим психологом медико-психологического центра. Для сравнительного психологического исследования использован Репертуарный тест ролевых конструктов (Реп–тест, РТ), методика Розенцвейга (МР), тест выбора цвета (тест Люшера, ТЛ), алекситимические шкалы MMPI-A, TAS-R и SSPS-R (русскоязычные версии, адаптированные автором), Шкалы оценки нарушений и затруднений (ОНЗ) (модифицированная шкала Шихана), а также специально разработанные автором Шкалы субъективных оценок и удовлетворенности (ШСУ) и Опросник «Отношение к лечению» для оценки степени нонкомплайенса.

На II этапе (экспериментальном) проводилась комплексная психотерапия 89 больных РА, давших добровольное согласие на участие в реабилитационной программе после предварительного информирования о методах и целях психотерапевтического вмешательства. Средний возраст группы экспериментального исследования (89 больных РА) составил 44,8±1,39 г. (от 20 до 58 лет).

Психотерапия осуществлялась бригадой специалистов: психотерапевтом, клиническим психологом и социальным работником (психолог и социальный работник подготовлены автором к работе с соматическими пациентами на рабочем месте), 85% сессий психотерапии проведены автором работы. Пациентки распределялись в порядке последовательного поступления по разным формам психотерапии: индивидуальная (ИП) — получали все больные РА (100%), групповая (ГП) — 67% больных и семейная (СП) — 14%, а также по моделям психотерапии (терапевтические программы). Терапевтические программы были выделены после процедуры квалификации сессий по стенограммам — всего удалось квалифицировать 79% сессий (остальные оказались недостаточно дифференцированными). В преимущественно раскрывающей индивидуальной психотерапии (РИП) участвовали 35% больных, в преимущественно суппортивной (поддерживающей) индивидуальной психотерапии (СИП) — 44% больных, в преимущественно когнитивно-поведенческой групповой терапии (КПГ) — 11%, и в преимущественно психодраме (ПД) — 10%.

Продолжительность сессий ИП и СП была стандартной (55 мин и 1,5 часа соответственно), а продолжительность сессий ГП составляла от 1,0 до 3,5 часов, поэтому итоговый подсчет групповых сессий и общего количества сессий осуществлялся в часах. Фиксированных границ завершения курса в данном исследовании не определялось. Всего в пределах экспериментального периода было проведено 4629 часов психотерапии: 1958 сессий ИП, 2581 часа ГП и 63 сессии СП.

Поскольку в динамике часть пациенток исследовалась неоднократно, то общее количество оценок превышало по некоторым позициям количество больных. Оценки экспертов (психиатра — от 1 до 4 баллов и ревматолога — от 1 до 5 баллов) в динамическом ряду разделялись на «максимальные» из достигнутых (означали «скорость» достижения максимально возможного для каждой пациентки эффекта при психотерапии) и «последние» из достигнутых (означали способность удерживать достигнутый результат психотерапии к завершению курса или в катамнезе). Средние экспертные оценки каждой больной высчитывались из суммы всех полученных оценок от начала реабилитации.

Фиксированного срока для исследований в динамике психотерапии / в катамнезе не устанавливалось, поскольку исходы психотерапии понимались как относительно постоянные изменения, без четкой границы между процессом и исходом. Измерения эффектов производились как у продолжающих курс психотерапии, так и условно завершивших курс (санкционированное прерывание), а также у «выпавших» из курса. При исследовании эффектов психотерапии отмечалось общее количество психотерапевтических часов и сессий психотерапии каждой используемой формы и модели, частота психотерапевтических сессий в неделю (интенсивность психотерапии), сроки удержания в психотерапии («раннее выпадение» — после 1-й сессии, «позднее выпадение» – после 2-й и до 10-й сессии), сроки несанкционированных прерываний курса психотерапии.

Для сравнительного исследования эффектов психотерапии в реабилитации использованы 4 контрольных плана (табл. 1): 1-й представлял сравнение группы больных РА, получающих наряду со стандартным медикаментозным лечением психотерапевтическую помощь (основная группа), и группы больных РА, получающих только стандартное медикаментозное лечение, но не психотерапию (контроль); 2-й план представлял лонгитюдное исследование группы больных в курсе психотерапии и после его завершения – динамики их психического статуса, соматического статуса, результатов психологических исследований от базовой линии (до начала психотерапии) до окончания срока наблюдения; 3-й и 4-й контрольные планы позволяли исследовать эффекты регулярности и интенсивности психотерапевтического воздействия, эффектов каждого вида психотерапии относительно других.

Статистическая обработка. Сложность модели эксперимента потребовала продолжительных сроков исследования, а также последовательной формализации данных для введения в базу компьютерного статистического пакета. С целью изучения вклада исходных характеристик состояния пациентов в обоснование необходимости психотерапии / в эффекты психотерапии, а также вклада характеристик динамики состояния пациентов / характеристик психотерапевтического процесса в эффекты психотерапии, выполнялись серии последовательных корреляционных анализов (посредством статистических операций пакета Vortex 5.1/ Vortex 6.0, на основе коэффициентов корреляции V Крамера и F Юла с оценкой значимости по χ² Пирсона).

Таблица 1

Контрольные планы для исследования эффектов психотерапии в реабилитации

№	Контрольный план	Больные РА
Основная группа	Контроль
1	Исследование общих эффектов психотерапии и медикаментозного лечения РА	Получившие более 15 сессий психотерапии на фоне стандартного медикаментозного лечения РА	Не получавшие психотерапии (только стандартное медикаментозное лечение РА)
Средние сроки проведения исследований	Через 22,8±1,29 мес. от начала психотерапии (через 2,0 – 74,0 мес.)
2	Исследование общих эффектов психотерапии в динамике	До начала психотерапии	После начала психотерапии
Средние сроки проведения исследований		Через 20,89±3,66 мес. от начала психотерапии (через 0,3 – 74,0 мес.)
3	Исследование эффектов продолжительности и интенсивности курса психотерапии (факторы участия)	Продолжающие курс психотерапии	Несанкционированно прервавшие курс или «выпавшие» из курса
Всего клинико-психологических исследований	1458 (80%)	376 (20%)
4	Исследование эффектов разных психотерапевтических подходов (факторы метода)	Получившие психотерапию одной формы / программы	Получившие психотерапию других форм / программ
Примеры сравнений: индивидуальная психотерапия / другие формы; суппортивная индивидуальная психотерапия / другие программы и т. д.

Для больших выборок, когда суммарный объем двух совокупностей был больше 30 (, 1998), статистические различия между средними величинами рассчитывались на основе t-критерия Стьюдента. Статистические различия между интервальными значениями определялись на основе вычисления стандартной ошибки для дихотомической переменной (S bin).