Психотерапия в реабилитации больных ревматоидным артритом (с позиций биопсихосоциального подхода) (стр. 4 )

Клиническая картина ПАС отличалась преобладанием апатии, дистимии или дисфории на астеническом фоне. Подтвердилась обусловленность этого типа ОР не показателями тяжести РА (p>0,05), а лечением стероидными гормонами (иатрогенный генез) (p<0,01). Однако даже пациентки с ПАС были мотивированы на получение психологической помощи, а их ожидания адресовались улучшению межличностных отношений.

Специфические расстройства личности (РЛ), выявленные у больных РА, были представлены преимущественно зависимым расстройством личности (ЗРЛ; F60.7; 7,9% больных) и другими специфическими расстройствами личности (СРЛ; F60.8; 12,4%), отвечающими диагностическим критериям «самопоражающего» расстройства личности по DSM-IV-R.

Высокая самоудовлетворенность в сочетании с более низкой удовлетворенностью «другими» (аллопластические защиты и реакция на стресс с попыткой изменить внешнее окружение) значимо (p<0,01, p<0,05) выделяла группу больных с РЛ из общей группы больных РА с психическими расстройствами и отчетливо дифференцировала от группы больных с ОР. Эта особенность самоотношения сочеталась с характерной для данной группы констелляцией когнитивных оценок (p<0,01, p<0,05), указывая на механизмы аллопластической адаптации. Значимая ассоциация РЛ у больных РА с высокой алекситимией (p<0,01, p<0,05) согласовывалась с указаниями на связь алекситимии при психосоматозах с нарциссической и пограничной структурой личности (Benedetti G., 1980).

Проявлениями СРЛ в мотивационной сфере было повторяющееся поведение, ведущее к проигрышам, неудачам и разочарованиям в жизни, манифестировавшее у многих больных задолго до начала РА. «Самопоражающее» поведение, инерционные и самоподкрепляющиеся паттерны неуспеха, повторного разочаровывающего жизненного опыта, самопожертвования и саботирования помощи, переживания фрустрации в благоприятных ситуациях, избегания удовольствия и манипулятивного провоцирования отвержения обеспечивались специфическими психодинамическими и когнитивными моделями. Не выявлено значимых указаний на соматогенез СРЛ (p>0,05), но обнаружены глубинные аутоагрессивные мотивы этого поведенческого стиля (p<0,01, p<0,05), а также негативные когнитивные модели, закрепляющие и усиливающие этот стиль (p<0,05). В основе негативного самоотношения лежали скрытые агрессивные тенденции, а основа «самопоражения» развивалась на ранних этапах жизни, возможно, формировалась родителями, манипулирующими чувством вины, наделяющими чувством неполноценности и «самосбывающимися пророчествами» неуспеха. Пациентки с СРЛ значимо чаще воспринимали существующие у них эмоциональные отклонения как эго-синтонные, отличались склонностью к контролю над чувствами и «критически-выжидательной» позиции, а в ситуациях фрустрации – значимо высокой интропунитивной направленностью реакций со склонностью к самодискредитации, ригидному принятию на себя неадекватной вины, ответственности или задач, нестабильностью самоотношения и «самобезжалостностью» (p<0,01, p<0,05). Алекситимия при СРЛ была выражена меньше, чем защитные механизмы репрессии и отрицания (p<0,05). Реакции на стресс проявлялись попытками изменить внешнее окружение, межличностные отношения этих больных были пронизаны двойственными и противоречивыми чувствами, а коммуникации были манипулятивными. Особую роль в манипуляциях врачами у пациенток с СРЛ играло поведение нонкомплайенса.

ЗРЛ диагностировано у небольшой группы пациенток, однако более трети больных РА обнаруживали «зависимые» черты личности. Наличие ЗРЛ не объяснялось тяжестью соматического состояния или иатрогенными влияниями (p>0,05). Несмотря на относительное соматическое благополучие, эта группа больных предлагала значимо более высокие оценки неблагоприятного влияния болезни на полноценность жизни и значимо чаще считала свое заболевание (РА) неизлечимым (p<0,01). При корреляционном анализе подтвердилась значимая (p<0,05) роль авторитарного родительского воспитания в формировании уже к раннему подростковому периоду зависимого и подчиненного поведения. С началом РА эмоциональная зависимость от значимых объектов достаточно часто проявлялась и в самочувствии пациенток, и в динамике их объективных соматических симптомов: ухудшение следовало за угрозой разрыва или охлаждения отношений. Такая согласованность событий, ассоциированных с сепарационной травмой, и ухудшений соматического состояния выступала в качестве косвенной, неосознаваемой манипуляции отношениями с объектом зависимости. Это подтверждалось также и несомненной вторичной выгодой от заболевания как в сфере семейной, так и профессиональной — «зависимые» пациентки чаще и скорее бросали работу и стремились к получению инвалидности. Для эмоциональной сферы пациенток с ЗРЛ было также характерно постоянное подавление негативных чувств, связанных с агрессивными импульсами, неизбежно порождаемых зависимым положением. В отличие от больных с СРЛ, в качестве защиты от агрессивных чувств у зависимых больных преобладала не репрессия, а алекситимия (p<0,05), в особенности, ее чувственная составляющая (p<0,01). Наличие агрессивных импульсов и эмоций выдавала непроизвольная поведенческая экспрессия, сдерживаемая болевым поведением. Значимые корреляции (p<0,01, p<0,05) с психологическими переменными показали у больных с ЗРЛ выраженную тенденцию к удержанию неизменности своего положения и к улучшению представлений о себе других людей, низкую актуальность защиты Эго в ситуациях фрустрации со склонностью избегать осуждения и ответственности, высокую степень амбивалентности и количества межролевых конфликтов, стремление соответствовать противоречивым ожиданиями и ориентацию на социальные ожидания и стандарты. Все эти особенности обеспечивали высокий депрессогенный риск при ЗРЛ. Настоящее исследование опровергает общепринятый в отечественной литературе взгляд на ЗРЛ как на аналог астенических психопатий. Эти пациентки упорно демонстрировали сопротивление изменениям патологического стиля взаимоотношений с объектом зависимости, и, манипулируя другими, зачастую становились хозяевами положения даже в терапевтической ситуации, представляя сложности для терапевтического контакта и психотерапии. Поведение больных с ЗРЛ демонстрировало собой не адекватные попытки адаптироваться в тяжелой ситуации хронического инвалидизирующего заболевания, а привычные, приобретенные до начала РА, патологические паттерны поведения, управляемые аутоагрессивной мотивацией, когнитивными искажениями и иррациональными страхами. В контексте их судьбы, заболевание, ограничивающее активность, становилось дополнительным аргументом в пользу их беспомощности и зависимости от значимых для них фигур. Роль соматически больного была вторично выгодна, помогая этим пациенткам удовлетворять инфантильную потребность быть пассивным, получать заботу и отрицать взрослую автономию и ответственность.

В целом, наличие у больных РА с психическими расстройствами эмоциональных и когнитивных нарушений определяет в качестве преимущественной модели психологической реабилитации когнитивно-поведенческую психотерапию, однако, недостаточность адаптивных ресурсов у больных, страдающих многолетним соматическим заболеванием, диктует необходимость более осторожного вмешательства в рамках поддерживающей психотерапии. Отягощенность пациенток РА многочисленными и актуальными межличностными проблемами предполагает также семейные и групповые вмешательства. С учетом изменчивости соматического состояния и динамики внутри- и межличностных ресурсов, психотерапевтическое вмешательство в этой группе пациентов должно быть комплексным и гибким, сочетая на разных этапах реабилитации индивидуальную и групповую / семейную формы терапии, поддерживающий и раскрывающий подходы. Относительные противопоказания к психотерапии выявлены лишь для немногочисленной подгруппы больных с ПАС. Однако обнаруженное у них небольшое когнитивное снижение не является противопоказанием к поддерживающей и семейной терапии, а значительный реактивный компонент клинической картины и субъективная потребность этих больных в психологической поддержке, обосновывают поддерживающие вмешательства даже для таких больных РА.

Значимые психосоматические связи свидетельствовали о влиянии психогенных факторов на выраженность соматической симптоматики и на модификацию течения РА. Исходя из этого, ожидаемым результатом психотерапии в реабилитации больных РА является не только улучшение психического состояния, но и улучшение физического самочувствия, а, возможно, и модификация течения соматического заболевания (за счет снижения риска рецидивов).

2. Базовое психологическое исследование

Частично контролируемое психологическое исследование РА-выборки обнаружило специфические особенности личности, согласующиеся с описанной ранее «артритной личностью» (Dunbar F., 1948; Seidl O., 1986; Latman N. S., 1996), характеризующейся выраженной еще до начала РА потребностью в физической активности, соревновательности и доминировании, скрытыми высоким самоконтролем агрессивными тенденциями, конфликтом амбивалентности между автономией и зависимостью / конфликтом в сфере агрессивности и честолюбия и склонностью к «мужскому протесту».

Однако основными задачами психологического исследования больных РА было определение участия психологического компонента в генезе, как психических расстройств, так и собственно РА, а также определение терапевтических мишеней психологического вмешательства.

Исходное сравнительное исследование качества жизни (КЖ) больных РА показало, что эти пациентки оценивали по ОНЗ неблагоприятное влияние болезни на социальные аспекты своей жизни как более разрушительное, чем пациентки с другой суставной патологией, но практически так же, как больные с пограничными психическими расстройствами (ППР) (p<0,001, p<0,01). Полученные данные подтверждали, что у больных РА низкое КЖ имело бóльшую связь с эмоциональными переживаниями и невротизацией, чем с объективной тяжестью соматического заболевания, и указывали на общность опосредующих психических механизмов социальной несостоятельности у больных РА и больных с ППР. При корреляционном анализе было показано, что больные РА, высоко оценившие общую степень неблагоприятного влияния болезни на социальные аспекты КЖ, значимо чаще отмечали выраженный болевой синдром, но при этом выявляли меньшую выраженность симптомов активности РА (p<0,01, p<0,05). Они были значимо (p<0,05) не удовлетворены семейными отношениями, а при фрустрации им была свойственна дезактуализация защиты самоценности и статуса в межличностных отношениях (p<0,01). Пациентки с высокой степенью нарушения болезнью профессиональной сферы обнаружили достоверное преобладание зависимых черт личности (p<0,01) и значимую ассоциацию с высокой самооценкой «счастья» (p<0,01), но не с высокой активностью РА (p>0,01). Такой кластер достоверных ассоциаций предполагал рентные тенденции у пациенток с РА. Больных с наибольшей степенью нарушений вследствие болезни в сфере семейной жизни и обязанностей значимо (p<0,01, p<0,05) отличал интенсивный болевой синдром, пессимизм и высокое стремление «перебороть» болезнь. Одновременно этих больных значимо (p<0,01, p<0,05) отличали иррациональные чувства вины, стыда и неадекватно высокая ответственность перед близкими, стремление избегать межличностных конфликтов, что указывало, скорее, на депрессивный профиль личности. Данные, полученные в результате этого исследования, свидетельствуют о высоком вкладе психологических факторов в оценку больными РА степени неблагоприятного влияния болезни на социальные аспекты КЖ и расширяют показания к психологической помощи для всего контингента больных РА, включая больных с неидентифицированной психической патологией. Разная степень поражения болезнью социальных аспектов КЖ в зависимости от исходной нозологии, демонстрирует специфические мишени, на которые должны быть направлены программы психосоциальной реабилитации. Соматическое заболевание (РА) оказывало неблагоприятное влияние на социальные аспекты КЖ опосредованно — через комплексы психологических реакций на заболевание, его симптомы и последствия, а также их личные значения для больных. При этом сравнительный анализ указывал преимущественно психологические причины необращаемости больных РА за помощью и низкую активность высказывания ими жалоб при одновременно высокой субъективной потребности в психологической поддержке (p<0,01, p<0,05).