Психотерапия в реабилитации больных ревматоидным артритом (с позиций биопсихосоциального подхода) (стр. 7 )

Из результатов корреляционного анализа следует, что важными составляющими ранних этапов ПТ больных РА с психическими расстройствами является вселение надежды, осторожная актуализация личностных и межличностных проблем с подкреплением установок на их преодоление и улучшение КЖ, поддержка открытого проявления агрессивной мотивации и создание новых моделей для ролевых идентификаций. На более поздних этапах значимыми являются пролонгированный поддерживающий контакт психотерапевта и организация возможности для длительного пребывания пациенток с РА в терапевтическом сообществе (например, продолжительная закрытая группа ПТ). Исследование значимых связей не обнаружило зависимости выпадения и прерывания курса с исходным соматическим статусом (p>0,05). В то же время, пациентки с «ранним выпадением» из курса изначально значимо (p<0,05) отличались неспособностью к установлению глубокого контакта, возможно, вследствие опыта ассоциированных (p<0,01) с «ранним выпадением» утрат, опасаясь повторения потери и заранее предотвращая сближение с психотерапевтом. Сопротивление психотерапии, выражавшееся в «позднем выпадении» из курса, было значимо (p<0,01, p<0,05) обусловлено преимущественно исходно низкой актуальностью удовлетворения фрустрированной потребности и достижения необходимого результата, терпеливостью, примиренческой позицией и субъективной неприемлемостью агрессивного поведения. Исходное наличие алекситимии и специфических расстройств личности являлось негативным или слабым позитивным предиктором выпадения из курса ПТ.

Пациентки, удержавшиеся в курсе ПТ более 10 сессий, но склонные к несанкционированным прерываниям, изначально обнаруживали значимо (p<0,05) недостаточную толерантность к соприкосновению с сильными аффектами, однако, стремление к социальной общности и актуальность межличностных отношений (p<0,01, p<0,05) заставляли их возвращаться в ПТ через некоторое время после «бегства» из нее. По-видимому, вне ПТ этим пациенткам удавалось справиться с напряженностью посредством репрессивных механизмов, и вновь, уже самостоятельно, обратиться к психотерапевту, с которым они установили связь.

Больные с высокой интенсивностью ПТ изначально значимо (p<0,01, p<0,05) отличались наличием субъективной связи начала РА с неблагоприятными отношениями с окружающими, но также бóльшим оптимизмом, нетерпеливостью, наличием СРЛ и высокой АЛ. Можно предположить, что такая комбинация психологических / психопатологических предикторов повышения частоты сессий ПТ, приводила к большему давлению на психотерапевта с требованием больными более частых встреч.

При корреляционном анализе динамики соматического статуса от начала психотерапии не удалось проследить значимой связи благоприятных экспертных оценок ревматолога с эффектами медикаментозного лечения (p>0,05), однако получено много доказательств значимой связи объективного соматического улучшения с активностью участия больных в реабилитации и с моделью ПТ (p<0,01, p<0,05). Эти данные позволили рассматривать улучшение соматического состояния у больных РА при ПТ как обусловленное психологическим лечением. В целом для группы больных РА – активных участников ПТ клинико-лабораторная динамика косвенно указывает на устойчивое улучшение соматического состояния за счет снижения активности воспалительного процесса и выраженности болевого синдрома. Таким образом, ПТ у больных РА, особенно, ассоциированного со специфическими расстройствами личности, способствует объективной положительной динамике соматического состояния и должна являться важной составляющей курса реабилитации больных РА.

Более ранняя откликаемость соматического состояния на ПТ, значимо (p<0,01, p<0,05) определялась исходными личностными особенностями пациенток с РА, указывающими на отсутствие аутоагрессии, социального избегания и субмиссивности, а также на достаточную адаптивность с сохранностью фантазийной жизни и готовностью к изменениям. Обнаруженные в настоящем исследовании позитивные эффекты ПТ в соматической сфере больных РА вполне закономерны, поскольку совпадали со снижением неблагоприятного влияния факторов, определяющих возникновение психического стресса, участвующего в этиопатогенезе заболевания, и с повышением социальной активации больных, их адаптации в целом. Значимыми (p<0,01, p<0,05) предикторами низких оценок эффекта ПТ (экспертом ревматологом) также оказались психологические: исходно высокая «вторичная» алекситимия, использование репрессивного копинг-стиля, низкое осознание объективной потребности в психологической помощи и признаки регресса личности с крайне низкими адаптационными ресурсами. Однако корреляционных связей с каким-либо из выявленных типов психических расстройств не обнаружилось (p>0,05). Исходя из этого, включение поддерживающей и семейной психотерапии, укрепляющих психосоциальные и даже психобиологические ресурсы, в программу реабилитации больных РА может способствовать улучшению соматического состояния этой группы пациентов.

Значимо (p<0,01, p<0,05) ассоциированная с участием в ПТ динамика психологического статуса больных РА, выражалась в повышении общей эмоциональной осведомленности и способности к интроспекции, самопринятия, самоудовлетворенности, а также в снижении «самобезжалостности» и использования репрессии для защиты внутреннего комфорта от болезненных аффектов и воспоминаний. Психотерапия при РА значимо (p<0,01) снижала спаянные с исходной «артритной личностью» терпимость, стоицизм, зависимость, покорность. Получены доказательства угасания внутриличностного конфликта между автономией и зависимостью, между инфантильной потребностью в опеке и активностью, конфликта в сфере агрессивности и честолюбия при одновременном росте готовности больных РА к перенаправлению агрессии вовне. Эти данные предполагали, что ПТ «разблокировала» препятствия к экспрессии мощных агрессивных импульсов, свойственных «артритной личности». Естественным следствием роста агрессивности являлось снижение коэффициента фрустрационной толерантности (по методике Розенцвейга), указывающее на уменьшение стремления больных РА соответствовать социальным ожиданиям, но при этом повышалось ощущение эмоциональной значимости и социальной включенности, возрастала степень социальной интеграции пациенток (p<0,01, p<0,05).

Обнаружены и значимые (p<0,01, p<0,05) изменения в когнитивной структуре больных РА, при этом отмечен рост возможностей позитивного мышления, стремления найти в неблагоприятной ситуации положительную сторону или обучающий момент, что обычно сопровождается использованием личностью более зрелых защит. В процессе ПТ прослежена значимая положительная динамика самооценок больных РА и степени их удовлетворенности своим самочувствием и состоянием. Важными и значимыми (p<0,05) находками являлось снижение при ПТ исходной тенденции к «сверхидентификации» с замещением эго-идентичности, интолерантности по отношению к двойственности и гиперномного поведения, представлявших высокий депрессогенный риск. Обнаружены также указания на значимую (p<0,01, p<0,05) благоприятную динамику КЖ больных РА при ПТ, с сопутствующим ростом актуальности профессиональной самореализации. Степень нонкомплайенса с медикаментозным лечением у больных РА значимо (p<0,01) снижалась в динамике ПТ. Значимое (p<0,01, p<0,05) снижение алекситимии достигалось лишь при более интенсивной ПТ.

Особенно высокая эффективность ПТ прослеживалась по динамике субъективных оценок ее эффектов (интервью в динамике), значительно превышающих пропорцию объективных удовлетворительных оценок клинической динамики психического статуса. В качестве наиболее значимых благоприятных изменений вследствие ПТ больные РА описывали преимущественно позитивные перемены настроения (особенно подчеркивалось влияние перемен настроения на моральное состояние, способность к преодолению болезни, повышение уверенности в выздоровлении), когнитивные перемены («переоценка ценностей») и изменения самоотношения на более позитивное, позитивные изменения характера (снижение ранимости, раздражительности, обидчивости, зависимости, повышение открытости чувств, решительности и уверенности, самоэффективности). В качестве причины такой «сверхудовлетворенности» (по сравнению с экспертными оценками) больных РА результатами психотерапии предполагается значительное влияние изменений психического статуса / психологического состояния на процессы субъективного оценивания эффектов лечения при РА.

В целом анализ объективной и субъективной эффективности психотерапии, с учетом факторов активности участия в ней больных РА, позволил выявить значимую положительную зависимость между «дозой» и эффектом.

Использование в комбинированной психотерапии больных РА трех форм и четырех программ ПТ предоставило возможность исследовать эффекты ПТ в зависимости от факторов метода.

1) Сравнительный анализ эффектов форм психотерапии

Динамика психического состояния (по оценкам эксперта) была значимо (p<0,01, p<0,05) выше при групповой (ГП) и семейной (СП) психотерапии, нежели при индивидуальной психотерапии (ИП), особенно при «Смешанном тревожно-депрессивном расстройстве адаптации», а также в случае астенической и болевой симптоматики. При ГП положительная динамика психического состояния достигалась позже и дольше сохранялась в катамнезе (p<0,05). Значимые преимущества ГП и СП при достижении больными РА «максимальных» позитивных оценок психиатра были установлены при всех выявленных психических расстройствах, в особенности «Органического эмоционально-лабильного расстройства» и «Зависимого расстройства личности» (p<0,01, p<0,05). Больные с адаптационными расстройствами дольше удерживали позитивный результат к завершению курса и в катамнезе после курса СП (p<0,01). Выявлены избирательные позитивные эффекты ГП в сфере межличностных отношений больных и субъективной «полноценности жизни» (p<0,01, p<0,05), а ИП — в сфере самопринятия (p<0,01). СП имела более широкий спектр позитивных эффектов (p<0,01, p<0,05) — от сферы межличностных отношений до внутриличностной сферы (повышение настроения, самопринятия и толерантности к агрессивным чувствам). ГП и СП, скорее, социализировали пациенток с РА, актуализировали их мотив к социальной интеграции, а ИП дольше поддерживала их зависимость от медицинской помощи (p<0,01, p<0,05).