Психотерапия в реабилитации больных ревматоидным артритом (с позиций биопсихосоциального подхода) (стр. 1 )

На правах рукописи

КРЕМЛЕВА Ольга Владимировна

ПСИХОТЕРАПИЯ В РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ РЕВМАТОИДНЫМ

АРТРИТОМ (С ПОЗИЦИЙ БИОПСИХОСОЦИАЛЬНОГО ПОДХОДА)

Специальности: 19.00.04 — Медицинская психология

14.00.18 — Психиатрия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Санкт-Петербург

2007

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия» (Екатеринбург) и в ГУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский психоневрологический институт им. Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научные консультанты: доктор медицинских наук, профессор

,

доктор медицинских наук, профессор,

заслуженный деятель науки РФ

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

,

доктор медицинских наук, профессор

,

доктор медицинских наук, профессор

Ведущая организация: Государственный научный центр по социальной и судебной психиатрии им.

Защита состоится 25 октября 2007 г. в 13 часов

на заседании диссертационного 208.093.01 по защите докторских диссертаций при Санкт-Петербургском научно-исследовательском психоневрологическом институте им. (192019, Санкт-Петербург, ул. Бехтерева, д. 3)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.

Автореферат разослан 24 сентября 2007 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. За последние десятилетия в соответствии с нарастающим вниманием общества к субъективному благополучию и качеству жизни человека понимание природы соматических заболеваний и подходы к их лечению и реабилитации все больше смещаются от биомедицинской к биопсихосоциальной модели медицины (, 1986; А, 1991, 1999; , 1994; , 1998; 1999; , 2000; , 2000; , , 2000; , 1999, 2000; , , 2003; , 2003; Engel G. L., 1991; Frommer J., 1994; Helene B., 2000). Эта современная научная модель утверждает как органическое единство биологических, психологических и социальных уровней системы человека, так и постоянную опосредованность связи биологического и социального через психику и поведение человека.

Ревматоидный артрит (РА) как наиболее распространенное аутоиммунное заболевание с неизвестной или гипотетической этиологией и непредсказуемыми эффектами лечения (, , 2001; Lee D. M., 2001), часто рассматривается как классическая модель психосоматического расстройства и представляет особый интерес с точки зрения биопсихосоциальных концепций (Ananth J., 1989; Levitan H. L., 1989; Poulsen A., 1991). Несмотря на то, что психосоматические, психологические и психопатологические аспекты РА изучаются многие годы, до настоящего времени остаются спорными вопросы, касающиеся психосоциальных предшественников этого заболевания и его психосоциальных последствий. Накопившийся в мировой литературе объем теоретических и клинических доказательств влияния психосоциальных факторов на этиологию, патогенез и течение РА до сих пор не стал достоянием отечественной медицинской психологии, практической ревматологии и реабилитологии. Отсутствуют сравнительные исследования эффективности разных психотерапевтических подходов в реабилитации больных РА. Актуальность данного исследования обусловлена также недостаточной разработанностью в отечественных исследованиях методологических подходов к изучению эффективности психотерапии в реабилитации больных с психосоматическими расстройствами, с учетом комплекса биологических, психических и социальных факторов.

Целью настоящего исследования явилось изучение нарушений непсихотического характера у больных РА и разработка методов их психотерапии в системе реабилитации.

Задачи исследования:

1. Исследовать характер, причины и распространенность психических нарушений при РА.

2. Изучить субъективную потребность больных РА в психологической помощи на основе исследования их ожиданий в отношении психотерапии и спектра субъективных жалоб.

3. Выявить биопсихосоциальные связи при РА на основе исследования психологических особенностей больных и ряда клинико-биологических характеристик.

4. Обосновать необходимость психологического вмешательства для комплексной системы реабилитации больных РА на основе биопсихосоциальной модели.

5. Определить основные мишени психотерапии в реабилитации больных РА.

6. Оценить динамику объективных характеристик психического и соматического статуса больных РА в зависимости от активности участия больных в реабилитации при использовании различных форм и методов психотерапии.

7. Проанализировать динамику психологических оценок и клинико-лабораторных показателей в зависимости от активности участия больных РА в реабилитации при использовании различных форм и методов психотерапии.

8. Указать субъективные оценки эффективности психотерапии в зависимости от активности участия больных в психологической реабилитации.

9. Сравнить общие и избирательные эффекты психотерапии.

10. Установить биологические, психологические и социальные предикторы эффективности психотерапии в реабилитации больных РА.

Научная новизна исследования. Впервые в рамках методологии биопсихосоциальных концепций медицины изучена роль взаимодействия и взаимовлияния биологических, психологических и социальных факторов в генезе и реабилитационой динамике при РА. В рамках проспективного контролируемого исследования установлены психологические особенности больных РА, выявлены биопсихосоциальные связи и их динамика на протяжении психотерапии и после ее завершения. Впервые описаны формы расстройств адаптации и специфических расстройств личности у больных РА, изучены специфические для РА психосоматические синдромы. Избирательные эффекты форм и методов психотерапии впервые исследованы в процессе комплексного и контролируемого сравнительного исследования.

Практическая значимость работы. Обоснована необходимость психотерапии в системе комплексной реабилитации больных РА, определены основные мишени психотерапии, выработаны рекомендации по условиям организации и методам психотерапевтического вмешательства. Установлена принципиальная эффективность психотерапии в улучшении качества жизни больных РА. Определена избирательная эффективность различных психотерапевтических подходов в позитивном изменении связанных с РА психологических особенностей, психопатологических состояний, а также субъективных и объективных оценок соматического состояния больных РА. Обозначены как пути психопрофилактики психических расстройств, осложняющих течение РА, так и возможности благоприятного психопрофилактического влияния на физическое самочувствие и течение заболевания. Разработана принципиальная система исследования и психологической реабилитации психосоматического расстройства, которая может быть экстраполирована на другие формы психосоматических расстройств.

Реализация работы. По теме диссертации опубликовано 35 научных работ, из них 11 — в рецензируемых научных журналах и изданиях, указанных ВАК. Разработанные в исследовании новые методологические подходы внедряются в практическую работу врачей-психотерапевтов, клинических психологов и социальных работников амбулаторного медико-психологического центра, врачей-ревматологов, клинических психологов и психотерапевтов соматического стационара и амбулатории, а также в научные проекты в области психотерапии и ревматологии. Методология и материалы исследования используются в учебных программах курса психиатрии, наркологии и психотерапии факультета повышения квалификации и переподготовки врачей Уральской государственной медицинской академии. С целью оптимизации обучения врачей психотерапии были разработаны методы супервизии, включенные в виде главы в учебное пособие.

Апробация работы: Материалы исследования были представлены на ежегодных съездах и конференциях Российской психотерапевтической ассоциации в 1995 – 2001 гг., Первой международной конференции по позитивной психотерапии в 1997 г., Всероссийской конференции с международным участием по практической ревматологии в 2000 г., Российской конференции «Подготовка и организация работы клинических психологов в учреждениях здравоохранения» в 2001 г., III съезде ревматологов в 2001 г., на ежегодных научно-практических конференциях Уральской государственной медицинской академии и регионального общества психиатров.

Объем и структура диссертации. Материал изложен на ___ страницах, состоит из введения, обзора литературы, 3-х глав, посвященных материалу и методам исследования, результатам собственных исследований, обсуждению полученных результатов, заключения и выводов. Приложения содержат образцы используемого в исследовании инструментария, клинические иллюстрации, описания методов психотерапии, 107 таблиц, 26 рисунков и список литературы, включающий 1270 библиографических источников (173 отечественных и 1097 зарубежных).

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Генез и течение РА находятся под влиянием комплекса взаимосвязанных и взаимовлияющих биологических, психологических и социальных факторов, следовательно, комплекс лечебных и реабилитационных мероприятий при РА должен включать психологические и психосоциальные воздействия.

2. Психические нарушения при РА ухудшают качество жизни пациентов и течение основного заболевания.

3. Существуют специфические психологические предпосылки манифестации и рецидивирования РА, которые должны являться мишенями психотерапии для снижения стресс-уязвимости и улучшения целостной, биопсихосоциальной адаптации больных РА.

4. Психотерапия в реабилитации больных РА сопровождается позитивными психическими, соматическими и социальными эффектами, специфика и выраженность которых определяется адекватным выбором форм и методов психотерапии, а также активностью участия больных в психотерапии.