Психотерапия в реабилитации больных ревматоидным артритом (с позиций биопсихосоциального подхода) (стр. 3 )

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

1. Базовое клиническое исследование

Cубъективная потребность больных РА в медико-психологической помощи исследовалась посредством первого интервью на основе изучения ожиданий больных в отношении психотерапии и спектра субъективных жалоб. Установлено, что 66% больных РА демонстрировали эмоциональные мотивы участия в психотерапии (в изолированном и смешанном вариантах), и 69% выявляли психо - и социоцентрированные ожидания от психологической помощи (изолированно и в сочетаниях). Таким образом, более половины пациенток РА были мотивированы на получение психологической помощи преимущественно эмоциональными причинами, а их ожидания от подобной помощи не расходились с реальными возможностями и терапевтической ориентацией современных методов психотерапии.

Корреляционный анализ показал, что ни соматический, ни психический статус больных РА не определяли типов субъективной мотивации больных РА на получение психологической помощи (p>0,05). Значимо (p<0,01, p<0,05) ассоциированные с мотивами и ожиданиями больных такие психологические факторы, как «депрессивное» самовосприятие, ощущение эмоционального дискомфорта и собственной незначимости, аутоагрессивные тенденции и высокая социальная нормативность, указывают терапевтические мишени, на которые должно быть направлено психотерапевтическое вмешательство.

В то же время, обнаружилось существенное расхождение между высокой субъективной потребностью в психологической помощи, выявленной при исследовании субъективных ожиданий больных РА, и низкой активностью предъявления ими субъективных жалоб.

Найденное расхождение предполагает «необращаемость» больных РА за необходимой им психологической помощью в силу субъективных препятствий к ее активному поиску и подтверждается мнением других исследователей ( 1999), что у психосоматических пациентов мотивация на получение психологической помощи не находится в прямой зависимости от реальной потребности в ней.

Субъективные жалобы больных РА были скудны и однообразны — преимущественно на типичные физические симптомы РА, при этом пациентки с РА не склонны были драматизировать даже серьезные, соматические симптомы и не придавали им большого значения. Таким образом, жалобы этих пациенток являлись не только субъективным показателем состояния здоровья, но и показателем способности больных выразить страдание и предъявлять его с целью найти и получить помощь, внимание и поддержку.

Было отмечено, что наличие жалоб на боли в суставах значимо (p<0,01, p<0,05) связано с такими психологическими характеристиками как самосочувствующее отношение, стремление к социальной общности и ориентация на социальную желательность для компенсации чувства покинутости и одиночества, низкая конфликтность и снижение аутоагрессивных тенденций, склонность приспособиться, но не с характеристиками соматического статуса и самочувствия (p>0,05). Наиболее высокие оценки интенсивности суставной боли обнаруживали пациентки с органическим эмоционально-лабильным расстройством, с дистимической симптоматикой и межличностными проблемами. Множественные значимые корреляции с психосоциальными переменными выводили суставную боль из ряда «чисто физических» симптомов РА. Существенное влияние психосоциальных факторов на предъявления соматических жалоб больными РА обосновывает включение в группу возможных мишеней психотерапии также когнитивные компоненты, связанные с самооценками соматического статуса (то есть, самочувствие больных РА).

Отмечен значимый (p<0,01, p<0,05) вклад психосоциальных факторов в генез жалоб как традиционно реактивных / невротических, так и традиционно соматогенных / органических. Таким образом, в той или иной мере, биопсихосоциальными по происхождению оказались все жалобы на психический дискомфорт, кроме депрессивных, для которых соматический генез подтвердить не удалось (p>0,05).

Каждая шестая пациентка с РА предъявляла жалобы на межличностные проблемы. Наиболее насыщенными депрессивными и тревожными переживаниями были жалобы на отсутствие помощи и теплой поддержки со стороны близких, но также и на зависимость от их помощи. Группа пациенток с наличием межличностных проблем отличалась значимо более благополучным соматическим состоянием (p<0,05), но и значимо низкой субъективной оценкой своего соматического статуса (p<0,05). В анамнезе этих больных обнаружились свидетельства интенсивного психотравмирующего опыта, а в психологическом портрете — косвенные указания на «вторичную выгодность» болезни (например, чаще других давали пессимистичный прогноз относительно собственной жизни без заболевания, высказывали наиболее низкие субъективные установки на борьбу с болезнью).

Психические расстройства в соответствии с диагностическими критериями МКБ-10 выявлены у 65% больных РА. Преобладали расстройства адаптации (43,8%), более трети больных имели органические психические расстройства (38,2%) и кроме того четверть — специфические расстройства личности (24,7%).

Полученные при корреляционном анализе данные указывали на многофакторный (биопсихосоциальный) генез психических нарушений у больных РА, с преобладанием вклада соматогенных и иатрогенных влияний при органических расстройствах и психогенных — при адаптационных и личностных (p<0,01, p<0,05) расстройствах. Высокая распространенность в выборке больных РА психических нарушений, преимущественно, пограничного ранга, предполагает прямые показания к психотерапии (особенно с учетом массивной медикаментозной нагрузки и соматических иатрогенных осложнений).

Среди адаптационных расстройств (АР) значительно преобладала пролонгированная депрессивная реакция (ПДР) — 22,5%, реже отмечались смешанные тревожно-депрессивные реакции (СТД) — 12,4% и расстройства адаптации с нарушениями других эмоций (НДЭ) — 9%. Разная интенсивность АР больных РА была пропорциональна количеству одновременно или последовательно возникающих психогений и продолжительности стресса, указывая на преимущественную роль истощения адаптационных механизмов в развитии клиники АР. Общему снижению адаптации больных РА и возникновению АР значимо способствовала не тяжесть основного заболевания (p>0,05), но, скорее, длительный анамнез соматического страдания (p<0,05). Группу пациенток с АР отличали личностные особенности, указывающие на аутоагрессивность, чувство неполноценности, склонность к соматизации, высокое стремление к получению помощи и трудности в достижении необходимой эмоциональной поддержки, а также значимо меньшая сеть социальной поддержки (p<0,01, p<0,05), что обуславливало их повышенную уязвимость к стрессогенным жизненным событиям.

С ПДР оказались значимо связаны не активность болезни или инвалидизирующий эффект артрита (p>0,05), а социальные стрессы, межличностные проблемы и недостаточность копинговых ресурсов для совладания с пролонгированной фрустрирующей ситуацией (p<0,01, p<0,05). Депрессия возникала как результат продолжительных попыток вытеснения сильных аффектов, часто создающих конфликты двойственных чувств к ключевым объектам. У больных с ПДР наблюдались специфические когнитивные искажения, касающиеся внутренней картины заболевания, которые были связаны с защитными механизмами отрицания и указывали на «вторичную выгодность» болезни (РА). СТД были в большей мере ассоциированы с жизненными событиями, имеющими для больных смысл дискредитации, обесценивания, отвержения, игнорирования потребностей и угрозы потери значимых объектов (p<0,01, p<0,05). Эти переживания, тесно переплетаясь, порождали у больных ощущение «безвыходной» ситуации, беспомощности и отчаяния, и, по мнению самих больных, ухудшали состояние их физического здоровья. НДЭ характеризовалось смешанными депрессивными, дистимическими, дисфорическими и тревожными переживаниями на фоне истощаемости в виде эмоциональной лабильности и нарастающей замкнутости. Эмоциональные нарушения этих больных были тесно связаны с актуальными, значимыми контекстами коммуникаций и чаще демонстрировались в поведении. В контексте межличностных проблем возникали реакции обиды, раздражения, гневные вспышки, истощающие пациенток этой группы. Пусковыми для такого отреагирования факторами являлись ситуации, затрагивающие чувство справедливости, сопровождающиеся чувством отторжения и обесценивания значимым окружением. С реакциями обиды, перенесенными в терапевтический контакт, было ассоциировано парадоксальное отрицание больными своих страданий и отвержение помощи. Типичными были переживания, включающие конфликт двойственных чувств и регрессивный коммуникативный стиль выражения страдания. Как клинические, так и психологические характеристики пациенток с НДЭ указывали на значительное истощение волевых ресурсов и защитных механизмов, выраженную потребность в безопасности и заботливой помощи. В то же время, значимых связей расстройства со степенью активности воспаления или ФНС не обнаружено (p>0,05).

Среди идентифицированных в группе больных РА органических расстройств (ОР) более чем вдвое преобладало органическое эмоционально-лабильное расстройство (ОЭЛ) — 22,5%, реже диагностировались патологические аффективные состояния вследствие терапии стероидами (ПАС) — 10,1%. Обнаружилось общее для больных с ОР соматическое неблагополучие (p<0,01, p<0,05), в то же время, ОР выявляли и значимые связи (p<0,01, p<0,05) с неблагоприятными психосоциальными факторами, следствием которых являлось разрушение социальной интеграции, снижение коммуникативных возможностей, обеднение сети социальной поддержки. Кроме того, именно у пациенток с ОР обнаруживалось значимое накопление количества жизненных событий перед началом РА (p<0,01). Эти данные могут предполагать более неблагоприятное течение РА, с большей интенсивностью боли и большей потребностью в гормональном лечении, у социально дезадаптированных индивидуумов. Выявлены лишь косвенные указания на связи ОЭЛ с высокой активностью воспалительного процесса, при этом доказан значимый вклад психосоциальных факторов в формирование этой психической патологии (p<0,01, p<0,05). Были выделены два типа специфичных для ОЭЛ соматогенно-реактивных симптоматических образований со специфическим клиническим рисунком, тесно связывающим соматическую и психопатологическую симптоматику: болевой психосоматический синдром (БПС) — 17% больных и синдром артритной беспомощности (САБ) — 9%. БПС был представлен преимущественно сенесталгическим характером жалоб на суставные боли, демонстрацией выраженного болевого поведения в ответ на эмоционально значимые стимулы, феноменом «персонификации» боли. Кроме того, суставная боль выполняла функцию замещения нестерпимо болезненных аффектов, выполняя защитную и коммуникативную функцию. САБ проявлялся в выраженном компенсаторном и функциональном снижении двигательной и поведенческой активности, в комплексе с реактивными переживаниями больных в ответ на снижение качества жизни. Препятствия передвижению, общению, выполнению повседневной работы, сексуальной активности, самообслуживанию значительно фрустрировали больных РА, делали их беспомощными и полностью зависимыми от опеки родных. Окрашенный депрессивными переживаниями, по психологическому содержанию САБ был сходен с комплексом капитуляции, а поведенчески выражал пассивный, щадящий и зависимый копинг-стиль. Из-за беспомощности этих пациенток члены их семей вовлекались в созависимые отношения, при этом чувства зависимости, несостоятельности, унижения, вины и стыда у пациенток усиливались.