Психотерапия в реабилитации больных ревматоидным артритом (с позиций биопсихосоциального подхода) (стр. 8 )

По экспертным оценкам динамики соматического статуса не обнаружилось значимых отличий между подгруппами больных, получавших ИП, ГП и СП (p>0,05). Однако найдены значимые различия по срокам достижения максимальных и последних оценок ревматолога: максимальная оценка ревматолога достигалась значимо раньше при СП, чем при ИП (p<0,05), а удерживалась дольше при ГП, чем при ИП и СП (p<0,01, p<0,05). Значимые преимущества ГП и СП для позитивной и более быстрой динамики соматического статуса были выявлены лишь при расстройствах адаптации (p<0,05), что указывало на значимость привлечения психосоциальных ресурсов для повышения адаптивных возможностей с целью улучшения соматического статуса больных РА. С одной стороны, полученные данные позволяют расширить показания к этиопатогенетической ПТ за счет отягощенных адаптационными расстройствами соматически больных, а с другой – еще раз косвенно указывают на тесную спаянность процессов психической адаптации с биологическими факторами. При этом СП предоставляла большее ресурсное обеспечение, поскольку именно при этой форме ПТ была достигнута максимальная и более продолжительно сохраняющаяся положительная динамика психического и соматического состояния у больных РА с изначальными признаками активности воспалительного процесса и наличия психических расстройств.

Корреляционный анализ с клинико-лабораторными переменными представил значимые (p<0,01, p<0,05) свидетельства благоприятных избирательных эффектов воздействия разных форм ПТ на объективные показатели: ИП в большей степени проявляла позитивные эффекты на более глубоком уровне иммунной системы, а ГП и СП – на более поверхностном уровне субъективного восприятия боли.

Еще ярче избирательные эффекты форм ПТ проявлялись в результатах исследований динамики психологического статуса. В совокупности, все полученные психологические эффекты разных форм ПТ больных РА свидетельствовали о преимуществе ГП и СП. В катамнезе этих форм ПТ выявлялись значимо (p<0,01, p<0,05) более высокие самооценки уверенности в успехе лечения, бóльшая удовлетворенность своей жизнью, нетерпеливость, непримиримость и склонность к персонификации конфликта взамен аутоагрессивности. В катамнезе ИП обнаружена более низкая самоудовлетворенность, нарастала склонность больных приспособиться к ситуации фрустрации ценой избегания межличностных конфликтов и уступчивости, повышался уровень самоконтроля (p<0,01, p<0,05). Позитивные эффекты ГП значимо выше проявлялись в сфере межличностных отношений и субъективной «полноценности жизни», а ИП — в сфере самопринятия (p<0,01, p<0,05). Эти данные указывают на преимущественную «нацеленность» лечебного воздействия группы на систему значимых отношений больных РА, на восстановление нарушен­ных в результате заболевания социальных связей. СП имела более широкий спектр позитивных эффектов — от сферы межличностных отношений до внутриличностной сферы (повышение самопринятия, настроения и толерантности к агрессивным чувствам). Обнаружилось, что одинаковые психологические эффекты разных форм ПТ могут достигаться посредством разных психологических механизмов. Однако выявлены и тенденции к преимущественной направленности ИП и, в меньшей мере, ГП на операции с «идеальным Я», в то время как СП в равной мере адресовалась ролевым идентификациям и модификациям «Я-идеала». Разными способами ПТ создавала условия, позволяющие устранить неблагоприятные эффекты «аннулирующей» среды детского периода. В целом была подтверждена и эквифинальность трех форм ПТ-вмешательства, и их специфичность: различные формы ПТ приводили пациенток с РА к лучшей приспособленности различными путями.

На основе анализа динамики субъективных оценок результатов ПТ вновь выявлены значимые (p<0,01, p<0,05) преимущества ГП и СП, но после ГП пациентки с РА избирательно чаще подтверждали позитивные изменения КЖ, отношений и общительности, а после СП – позитивное изменение аттитюдов, ценностей, самоотношения, а также позитивные физические изменения. Однако пациентки, получавшие ИП, значимо чаще отмечали позитивное изменение настроения (p<0,01).

2) Сравнительный анализ эффектов программ психотерапии

Сравнительный анализ эффектов каждой из программ ПТ показал, что динамика психического и соматического состояния по оценкам экспертов была значимо выше у участниц психодрамы (ПД) (p<0,01, p<0,05). Наиболее низкие результаты по оценкам психиатра оказались у пациентов раскрывающей индивидуальной психотерапии (РИП). При контроле по исходному клиническому диагнозу психиатра выявлена значимая положительная динамика и психического, и соматического состояния у больных РА с любыми из зарегистрированных психических расстройств и с признаками активности воспалительного процесса именно при участии в ПД (p<0,01, p<0,05).

Исследование динамики психологических данных показало избирательные позитивные эффекты РИП в эмоциональной сфере — значимое снижение тревоги (p<0,01), а также в сфере оценки собственной работоспособности и своих способностей в целом (p<0,01, p<0,05). При сочетании с негативной динамикой самоуважения (p<0,01) это предполагало, скорее, повышение защитного отрицания. По динамике клинико-лабораторных показателей для этой программы обнаружена невысокая позитивная динамика (снижение дозировок противовоспалительных препаратов, потребности во внутрисуставных инъекциях, количества госпитализаций) (p<0,05). Однако полученные результаты ни в одном случае не превосходили эффектов других программ. Программа суппортивной индивидуальной психотерапии (СИП) продемонстрировала значимые избирательные позитивные эффекты в эмоциональной сфере: снижение тревоги, больший эмоциональный комфорт, рост субъективного чувства безопасности и самооценки (p<0,01, p<0,05). Эти данные указывали фокусирование СИП на «безопасном» стиле присоединения, снижающем скрытую враждебность больных РА. В то же время, в катамнезе СИП пациентки чаще других получали кортикостероиды, причем в наиболее высоких дозировках, выявляя одновременно самую низкую воспалительную активность и не испытывая потребности во внутрисуставных инъекциях (p<0,01, p<0,05). Значимые (p<0,01, p<0,05) позитивные эффекты когнитивно-поведенческой групповой психотерапии (КПГ) проявлялись в расширении эмоциональной осведомленности, благоприятных когнитивных изменениях и повышении самооценки работоспособности, однако именно эту способность пациентки после КПГ «возвышали» из числа других, значимо занижаемых этими больными (p<0,01, p<0,05). Подчеркивая свое «трудолюбие» и «хорошие, правильные чувства», эти больные словно пытались получить в ответ большее дружелюбие и снисхождение от «небезопасного» окружения. Все остальные эффекты были негативными — нарастала тревога, ощущение малоценности, снижалось самоодобрение и самоуважение, нарастали аутоагрессия, неуверенность в себе, уступчивость, вынужденное приспособленчество и избегание межличностных конфликтов с целью нейтрализации стрессового процесса, субъективная выраженность разрушительного влияния болезни на социальные сферы КЖ (p<0,01, p<0,05). Самоощущение непринятия другими (небезопасности) противопоставляло этих больных чувствующим себя «любимыми» пациенткам после курса СИП. Какой-либо значимой позитивной динамики клинико-лабораторных показателей, связанной с избирательными эффектами КПГ выявить не удалось (p>0,05). В сравнении с эффектами других программ участницы КПГ демонстрировали наиболее высокую частоту госпитализаций по поводу обострений РА, наибольшую активность воспаления и наиболее высокие дозы нестероидных противовоспалительных средств (p<0,01, p<0,05). Избирательные эффекты ПД в психологической сфере были только позитивными: значимое повышение самооценок работоспособности, самоуважения и ощущения принятия другими сочетались со снижением тревоги и бόльшим ощущением эмоционального благополучия (p<0,01, p<0,05). Кроме того, ПД значимо способствовала лучшей самоэффективности больных РА и благоприятным когнитивным изменениям (p<0,01). В катамнезе эти больные отличались от участниц других программ наиболее высокой степенью нонкомплайенса (p<0,01) и наиболее низкой установкой на борьбу с болезнью (p<0,01), что свидетельствовало о снижении субъективной значимости заболевания. Однако сравнительно высокие оценки неблагоприятного влияния болезни на социальные аспекты КЖ после ПД (p<0,01, p<0,05), в таком контексте, возможно, указывали на повышение субъективной значимости неблагоприятных последствий болезни в социальной сфере. Участницы ПД обнаружили также и значимо позитивную динамику клинико-лабораторных показателей, демонстрируя наименьшую потребность во внутрисуставных инъекциях, самую низкую активность воспаления и частоту госпитализаций по поводу обострений РА (p<0,01, p<0,05). Результаты сравнения клинико-лабораторных динамик разных программ указывают на то, что к равно благоприятным соматическим результатам разные программы психотерапии приводили разными путями. Так, СИП, по-видимому, способствовала большему согласию больных РА с назначенным им гормональным лечением, и, соответственно, через посредство более интенсивного медикаментозного лечения достигала снижения воспалительной активности. ПД, в свою очередь способствовала меньшей активности воспаления и меньшему рецидивированию РА, однако, без опосредования повышенной приверженностью больных РА медикаментозному лечению. Результаты исследования предполагают, что большего эффекта РИП при РА можно достигать при более осторожной интервенции, лучшей мотивации больных и первоначальном углублении терапевтического контакта. Отсутствие существенной положительной динамики у больных РА при КПГ может быть обусловлено преимущественно нерегулярностью выполнения пациентами домашних заданий, то есть, эффектами, ассоциированными с нонкомплайенсом. Возможно, вследствие высокой распространенности специфических расстройств личности в исследуемой выборке, когнитивные и поведенческие вмешательства при РА должны быть в большей мере сфокусированными на комплайенсе этих больных.

Субъективные оценки больными РА эффектов ПТ также продемонстрировали избирательность влияния каждой из программ. Пациентки, исследованные в катамнезе РИП, выделялись среди других не только противоречивостью оценок и отрицанием благоприятных социальных изменений при ПТ, но и подтверждением соматического улучшения вследствие ПТ (p<0,05). Больные, исследованные в катамнезе СИП, чаще подтверждали благоприятные психологические и социальные изменения вследствие ПТ (p<0,05). В катамнезе КПГ, несмотря на объективно худшие оценки динамики, пациентки отмечали благоприятные психологические изменения вследствие ПТ (p<0,05), однако, ценность этой находки снижается выраженным стремлением этих больных к «социальной желательности». Возможно также, что высокие субъективные оценки КПГ больными РА, указывают на ее наименьшую «травматичность» и субъективную безопасность. В катамнезе ПД больные РА давали однозначные подтверждения психосоциального улучшения вследствие ПТ (p<0,05), что согласовывалось с объективными оценками динамики психического статуса. Ни одна из программ не продемонстрировала избирательного влияния на степень алекситимии.