Психотерапия в реабилитации больных ревматоидным артритом (с позиций биопсихосоциального подхода) (стр. 5 )

Продемонстрирована более высокая степень нонкомплайенса (НК) в группе больных РА при сравнении с контролем (пациентки с сопоставимой суставной патологией — остеоартрозом, ОА) (р<0,001). Глубинной основой НК у больных РА предполагаются искаженные когнитивные предпосылки и негативные ожидания пациентов, которые подкреплялись такими когнитивно-аффективными последствиями опыта неуспешного лечения, как неверие в его успех, и разочарование в результатах. В то же время, часть необоснованных, иррациональных убеждений являлись проявлениями исходного «магического» мышления, предубеждениями и базовыми предсуждениями, связанными с особенностями личности этих пациенток. Значимо (p<0,01, p<0,05) более высокую степень НК имели больные РА со склонностью к высокому самоконтролю и к принятию на себя вины и ответственности за фрустрирующую ситуацию, с симптомами неуверенности и неполноценности. Получены косвенные указания на возможность участия в формировании НК защитных механизмов, подобных тем, что участвуют в сопротивлении психотерапии. В результате пациенты с РА могут дезавуировать потенциальную ценность лечения, искажая или отрицая реальность серьезной болезни. Обнаружены также доказательства вторичной выгодности «нелечения» болезни, если лечение РА в какой-то мере не соответствует личным целям больных РА в социальных сферах их жизни: чем более нарушалось болезнью социальное функционирование, тем большую степень уклонения от лечения обнаруживали пациентки (p<0,05). Найдены значимые неблагоприятные клинические последствия уклонения больных РА от выполнения врачебных рекомендаций, в частности, наибольший вклад в ассоциацию с гормонозависимостью внесла скрытая мотивация на уклонение от предписанного лечения (p<0,01). Значимых клинико-лабораторных и социально-демографических предикторов НК установить не удалось (p>0,01), однако найдены значимые (p<0,01, p<0,05) связи высокой степени нонкомплайенса с наличием неврозоподобных органических и адаптационных расстройств. Эти данные обосновывают необходимость использования психотерапии в реабилитационных программах также с целью повышения эффективности использования пациентками с РА медикаментозного лечения основного заболевания.

Обобщение и анализ факторов, связанных с НК в исследованной группе пациенток с РА, позволяют ожидать, что психотерапевтическое вмешательство, направленное на снижение пессимистических установок больных, на повышение их уверенности в себе и степени доверия к лечению, на снижение аутоагрессии, а также на оптимизацию семейной поддержки, способно модифицировать поведение НК, и, таким образом, косвенно повлиять на показатели физического здоровья больных.

В результате контролируемого (здоровый контроль) исследования алекситимическими шкалами выявлены значимо (p<0,001, p<0,01) более высокие показатели алекситимии (АЛ) в выборке больных РА, доказывающие у них трудности в идентификации, различении и вербализации чувств, экстернально-ориентированный стиль мышления и бедность воображения. Наиболее характерны были такие «ядерные» составляющие конструкта АЛ, как затруднения при идентификации собственных чувств, трудности в различении между чувствами и телесными сенсациями эмоционального возбуждения (p<0,01, p<0,05). Исследование доказало связь АЛ с генетическим контролем затруднений в различении чувств (p<0,05) — это предполагает, что АЛ, выявляемая у серопозитивных больных РА в виде «затрудненного различения чувств», является, скорее, «первичной, конституциональной» и стабильной чертой личности. В то же время, нарушения чувственной коммуникации находились под значимым влиянием (p<0,05) семейных факторов, предполагая, что АЛ у больных РА имела истоки также в такой семейной среде, где не выражались чувства относительно реальности жизни, и происходило обучение отрицанию выраженных болезненных аффектов. В последующем тенденция к подобному рассоединению с реальностью (Lazarus R. S., 1990) актуализировалась для регуляции больными РА своих дисфорических состояний в обстоятельствах, ассоциативно сходных с ситуацией родительской семьи, например, при межличностных конфликтах, при угрозе распада отношений или при необходимости конфронтации с социальными ожиданиями.

В целом не удалось доказать, что АЛ изначально ассоциирована с РА, поскольку не обнаружилось ее связей с продолжительностью РА или тяжестью функционального поражения ни при одном измерении (p>0,01). «Нормопатические» (Weinryb R. M., 1992) черты, улавливаемые использованными инструментами исследования АЛ в виде экстернально-ориентированного мышления и обеднения фантазийной жизни, фокусируют стиль адаптации больных РА как конформный, конвенциональный и субмиссивный. При этом один ряд психосоциальных факторов уменьшал эти проявления АЛ, позволяя больным РА изменить свой приспособительный стиль к лучшему (стать более свободными), а другие «реализовали» их, делая «нормопатические» черты / АЛ более ригидными. Такая изменчивость АЛ под давлением психосоциальных влияний, дает шанс для психотерапевтических вмешательств при наличии АЛ у больных РА.

Сравнительное исследование общей психической активности, побудительной силы мотивационной сферы и напряженности потребностей посредством предпочтения выборов цвета в тесте Люшера (ТЛ) обнаружило значимое (р<0,005) предпочтение выборов красного цвета группой больных РА по сравнению со здоровым контролем, свидетельствующее об их базовом стремлении к деятельности, активности, доминированию, власти, наступлению и завоеванию. При этом в корреляционном анализе значимых связей подобных личностных особенностей РА-выборки с продолжительностью заболевания, степенью его активности и функциональной недостаточности, с другими клинико-лабораторными переменными не выявлено (p>0,01), что позволяло отвергнуть соматогенный характер отмеченной «агрессивности» и предположить ее в качестве преморбидной особенности личности больных РА.

Базовое исследование больных РА по методике Розенцвейга (МР) показало значимое преобладание экстрапунитивных реакций (9,53±0,91 в сравнении со средней суммой всех направлений реакций — 8,00±0,92, t=5,624, р<0,001), преимущественно эго-защитного типа (4,93±1,15, в сравнении со средней суммой всех эго-защитных реакций — 3,19±1,24, t=4,975, р<0,001). Это противоречит обычно указываемой в литературе для пациентов психосоматической выборки сниженной экстрапунитивности и повышенной интропунитивности, а также повышения препятственно–доминантных реакций в ущерб защите Эго. Однако выявленная картина личности вполне согласуется с полученной при исследовании посредством ТЛ, а также с указаниями психодинамической литературы на сильную подавляемую агрессивность, выраженную подсознательную враждебность и конфликтность больных РА женщин ( 2002; Gardiner B. M., 1980).

В последующем, на основе исследования корреляций с серопозитивностью / - негативностью и наследственной отягощенностью РА с высокой статистической значимостью (p<0,01) было доказано, что основу первичных, конституциональных характеристик личности больных РА представляет «комплекс неполноценности», в то время, как склонность к двигательному отреагированию и конкуренции является компенсаторным жизненным стилем. Столкновения с препятствиями для выражения агрессивных импульсов способствовали возникновению характерного для «артритной личности» комплекса «доминирования – подчинения», который, согласно психодинамическим интерпретациям, представляет психофизиологическую основу хронически повышенного мышечного напряжения, традиционно рассматриваемого в психосоматической литературе в качестве патогенного фактора РА ( 1999; Cleveland S. E., 1960; Cheren S., 1989). Подобные доказательства психосоматического этиопатогенеза РА дают возможное основание для использования психотерапии в комплексе не только реабилитационных, но и лечебных мероприятий при РА.

При исследовании Реп-тестом (РТ) у больных РА преобладала неадекватная самооценка (63%), при этом вдвое чаще неадекватно завышенная (42%), чем заниженная (21%). Полученные данные расходились с ожидаемо бόльшим снижением самооценок у больных с таким обременительным и деструктивным хроническим соматическим страданием, как РА, однако, вполне соответствовали полученным при исследовании ТЛ и МР личностным особенностям пациенток с РА. По-видимому, относительно высокий уровень самооценки больных РА обеспечивался посредством механизмов отрицания или «отрицание-подобных» механизмов когнитивного рассоединения (Lazarus R. S., 1990). Исследование ролевых идентификаций показало высокую скрытую враждебность, склонность к сверхидентификации и гиперномному поведению, которые обеспечивали высокий депрессогенный риск ( 1998). Исследование когнитивных процессов больных РА показало, что средняя степень алогичности выявленных у них конструктов составила 63,63±2,60%, при этом, алогичные конструкты установлены у всех испытуемых. Обнаружена также высокая двойственность отношений больных РА, недифференцированность и крайняя упрощенностъ восприятия себя и других, ригидность, трудности адаптации к переменам (монолитная система конструктов — у 94,7%), диссоциативное сочетание неадекватно завышенных самооценок и неудовлетворенности собой, что создавало также и высокий риск личностных расстройств у больных РА.

Самое высокое расхождение между степенью идентификации и степенью сходства с идеальным self выявилось для роли «эмоционально значимого человека», подразумевая наибольшую выраженность интрапсихического конфликта в этой зоне.

Данные корреляционного анализа дали основание предполагать, что освоение больными РА «терпеливых», «стоических» ролей или отношений созависимости происходило в дисфункциональных родительских семьях (p<0,01, p<0,05). Идентификации с подобными ролями делали понятными ассоциированные с «артритной личностью» терпеливость и стоицизм у больных РА при высокой интенсивности физических страданий, причиняемых этим заболеванием. Прочная ассоциация высокой самооценки выраженности суставных болей с высокой степенью идентификации с образом «эмоционально значимого человека» (p<0,01) указывала на возможность обращения душевного страдания в физическое. Помимо этого, идентификация с «эмоционально значимым человеком» ассоциировалась с высокой самооценкой (p<0,01), таким образом, переживание интенсивной боли могло, в качестве механизма компенсации, повышать чувство самоценности у пациенток с РА.