Психотерапия в реабилитации больных ревматоидным артритом (с позиций биопсихосоциального подхода) (стр. 9 )

Эффекты обоих индивидуальных методов ПТ были сходны итоговой высокой степенью алогичности конструктов и неадекватностью самооценок (по РТ). Однако пациентки после РИП отличались от больных после СИП значимым преобладанием неадекватно сниженных самооценок, компенсаторным стремлением к ощущению собственной эмоциональной значимости и оценкой влияния болезни на семейную и общественную жизнь как более разрушительного (p<0,01, p<0,05). Таким образом, сравнение избирательных эффектов индивидуальных методов указывало на безусловный приоритет поддерживающей психотерапии для достижения благоприятной биопсихосоциальной динамики у больных РА.

Оба групповых метода ПТ сближались по субъективным оценкам динамики психосоциального статуса и благоприятной динамике в когнитивной сфере, но различались по стимуляции самоэффективности больных РА, где КПГ явно проигрывала группе ПД, подтверждая гипотезу личностных препятствий эффективности когнитивно-поведенческой терапии. Позитивные эффекты, полученные в ПД, являющейся методом, ориентированным на действие, дают основание предполагать основной терапевтический механизм, специфически значимый именно для пациентов с РА: удовлетворение «акционального голода» у «артритных личностей», исходно нуждающихся в активном действии, переживание ими в безопасной, поддерживающей групповой среде интенсивного «акционального катарсиса».

Таким образом, в соответствии с концепцией стресс-уязвимости особенности личности больных РА, формирующиеся в процессе воспитания в раннем детстве, а также возникающие впоследствии специфические личностные расстройства, делают личность уязвимой к стрессогенным жизненным событиям. Дистресс личности, предуготовленной к развитию РА как генетическими факторами, так и характерными психодинамическими конфликтами, проявляется и психическими расстройствами (нарушениями адаптации), и соматическими сдвигами (аутоагрессивная реакция иммунитета, неспецифический воспалительный процесс, поражающий соединительную ткань). Специфические и неспецифические для больных РА когнитивные искажения способствуют затяжному эмоциональному дистрессу, формированию порочного круга повторения неблагоприятных жизненных событий и, следовательно, поддержанию готовности к развитию рецидивов РА. Психотерапия, адресующаяся к психологическим факторам риска рецидивов и направленная на лечение психических расстройств, способствует профилактике рецидивов РА и улучшает качество жизни этой группы пациентов.

ВЫВОДЫ

1. Биологические, психологические и социальные условия участвуют в формировании факторов риска возникновения РА, дебюта заболевания и его рецидивов, что обосновывает необходимость применения психотерапевтических методов в комплексной реабилитации больных РА.

2. Выявленные у 65% больных РА психические нарушения имеют многофакторный (биопсихосоциальный) генез Наличие психического расстройства существенно снижает качество жизни больных РА, и, опосредуясь недостаточностью психологических защитных механизмов, способствует ухудшению их соматического состояния и повышению частоты рецидивов РА. Поведенческие и психологические особенности больных РА, связанные с пассивностью в поиске помощи, затрудняют своевременную диагностику психических расстройств и соответствующее лечение.

3. Установлены специфические особенности личности больных РА, тесно связанные с конституционально-генетическими факторами и независимые от тяжести и продолжительности соматического заболевания. Их психодинамическая и когнитивная основа представляет мишени для психотерапии, направленной на улучшение целостной, биопсихосоциальной адаптации этой группы больных.

4. Комплекс лечебных и реабилитационных мероприятий при РА должен включать психологические и психосоциальные воздействия, направленные на снижение уязвимости больных к стрессогенным жизненным событиям (лечение психических расстройств, разрешение психодинамических конфликтов, коррекция когнитивных искажений).

5. Психотерапия оказывает значимое благоприятное влияние на психическую, соматическую и социальную сферу больных РА, прослеживающееся как в плане самочувствия больных, так и на уровне объективных экспертных оценок психиатра и ревматолога, а также данных психологических исследований и основных клинико-лабораторных показателей тяжести заболевания.

6. Обнаружены значимые психологические предикторы эффективности психотерапии, связанные с исходными интрапсихическими и психосоциальными ресурсами адаптации больных. Мотивация больных на психотерапию, проявляющаяся в активности их участия в последующем курсе комплексной психотерапии, является важным условием эффективности метода. Гибкая тактика в отношении интенсивности психологического воздействия оптимизирует как степень участия больных в лечении и реабилитации, так и эффективность психотерапии.

7. Разные формы и методы психотерапии обеспечивают как сходные, так и специфические позитивные эффекты в психической, соматической и социальной сфере больных РА. Установлены значимые избирательные эффекты индивидуальной, групповой и семейной психотерапии, методов раскрывающей и поддерживающей психотерапии, когнитивно-поведенческой групповой психотерапии и психо-драмы.

8. Эффективность психотерапии существенно улучшается комбинированием и гибким сочетанием индивидуальной, групповой и семейной психотерапии, раскрывающих / поддерживающих, когнитивно-поведенческих / психодраматических методов.

9. Соматические эффекты психотерапии больных РА обусловлены как прямыми психосоматическими связями, так и опосредованием лечебного эффекта поведенческими механизмами комплайенса с медикаментозным лечением. Положительные и значимые биопсихосоциальные эффекты психотерапии делают ее неотъемлемой составляющей частью курсов комплексной реабилитации больных РА.

Практические рекомендации

1. Своевременное выявление и психологическое лечение пограничной психической патологии у больных ревматоидным артритом способствует улучшению качества жизни этой группы пациентов, а также их соматического состояния.

2. Включение психотерапии в реабилитационные программы больных ревматоидным артритом является обоснованным с точки зрения доказательной медицины.

3. Модель психотерапевтического вмешательства в программах реабилитации при соматической патологии должна быть комплексной, гибкой и преимущественно поддерживающей.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1.  Психофармакотерапия и патоморфоз соматогенных психических заболеваний // Актуальные вопросы психиатрии и наркологии / Тез. докл. научно-практич. конф. — Пермь, 1984. — Т. 2. — С. 119 – 121. (В соавт. с и др.).

2.  Психические нарушения в клинике некоторых соматических заболеваний // V Всероссийский съезд невропатологов и психиатров / Тез. докл. — М., 1985. – С. 93. (В соавт. с и др.).

3.  Комбинированная терапия соматогенных депрессивных состояний // Психопатологические и патогенетические аспекты прогноза и терапии депрессий / Тр. Моск. НИИ психиатрии МЗ РСФСР. — М., 1985. — С. 44 – 53. (В соавт. с и др.).

4.  Применение психологических методов при исследовании соматических нарушений в аспекте патоморфоза // Актуальные вопросы психиатрии и наркологии / Тез. докл. обл. конф. — Челябинск, 1986. — С. 16 – 17. (В соавт. с и др.).

5.  Применение клинико-психологических методов исследования для выбора адекватной терапии в соматопсихиатрии // Новые методы терапии психических заболеваний / Тез. докл. Всероссийск. конф. — Свердловск, 1988. — С. 95 – 96. (В соавт. с и др.).

6.  Клинические и соматические аспекты возвращения к труду больных после протезирования клапанов сердца // Кардиология. — 1988, №11. — С. 19 – 22. (В соавт. с и др.).

7.  Объективные и субъективные оценки реабилитации больных после протезирования клапанов сердца // Грудная хирургия. — 1989, №2. — С. 29 – 33. (В соавт. с и др.).

8.  Патопластические факторы в клинике соматогенных расстройств непсихотического генеза // Актуальные проблемы соматопсихиатрии и психосоматики / Материалы междунар. симпозиума. — Москва, 1990. — С. 64 – 67.

9.  Психолингвистический подход к проблеме психосоматических отношений // Проблемы гуманитаризации медицины. — Тюмень, 1991. — С. 156 – 157. (В соавт. с и др.).

10.  Лечение и профилактика депрессий при соматических заболеваниях / Методические рекомендации. — Екатеринбург, 1992. — 22 с. (В соавт. с и др.).

11.  Медико-психологческие аспекты ревматоидного артрита. // Актуальные вопросы диагностики и лечения больных в Центральной городской больнице № 6 / Матер. науч. исследований. — Екатеринбург, 1994. — С. 53. (В соавт. с и др.).

12.  Evaluation of life quality of patients with rheumatoid arthritis // 25th Scandinavian congress of Rheumatology. Abstr. from the meeting in Lillehammer, Norway, 14, June, 1994. / Scandinavian Journal of rheumatology. — 1994, №98 (Suppl.). — Abstr. №87. — P. 1241. (В соавт. с A. Andreev, G. Kolotova).

13.  Биопсихосоциальный подход как основной принцип организации медико-психологической помощи населению // Психотерапия: От теории к практике. Материалы I съезда Российской Психотерапевтической Ассоциации / Под ред. . — СПб.: Изд. Психоневрологического института им. , 1995. — С. 42 – 52. (В соавт. с ).

14.  Новый проективный метод оценки внутренней картины болезни и здоровья в практике психодиагностики и психотерапии // Тез. докл. межрегиональной учебно-методической конференции 1-2 февраля 1996 в Перми «Преподавание в медицинском вузе вопросов профилактики здоровья и его реабилитации» / Под ред. . — Пермь: Пермская гос. мед. академия, 1996. — С. 63. (В соавт. с ).

15.  Психосоциальные факторы этиопатогенеза ревматоидного артрита // Материалы XX научно-практической конференции «Актуальные вопросы диагностики и лечения» / Под ред. . — Екатеринбург, 1996. — С. 53 – 57. (В соавт. с и др.).

16.  Комплексная психотерапия ревматоидного артрита // Abstractbook of the First World Conference of Positive Psychotherapy / 24th Annual Symposium of Positive Psychotherapy. 11 – 18 May 1997. — St. Petersburg, Russia, 1997. — С. 14.