Определены категории больных с ОКС, у которых наиболее активное лечение, в том числе инвазивное, может привести к наиболее заметному улучшению исходов – пожилые больные, женщины и лица с СД в анамнезе, признаками СН.

В ходе анализа результатов были получены объективные подтверждения наиболее типичных для российских стационаров недостатков в лечении ОКС. Было доказано, что наиболее неблагоприятное значение несоблюдения руководств по лечению ОКС проявляется в группах больных высокого риска. Одним из важных выявленных недостатков лечения, отражающихся на его результатах, является редкая госпитализация больных высокого риска в стационары, имеющие возможность выполнять коронарные вмешательства («инвазивные» стационары), а также недостаточное использование возможностей этих стационаров.

Было показано, что важнейшим путём для улучшения показателей госпитальной летальности является сосредоточение усилий на лечении больных высокого риска – пожилых, женщин, больных с СД, с признаками СН, с высоким значением прогностической шкалы РЕКОРД. На уровне «Скорой помощи» - предпочтительная госпитализация именно больных высокого риска в «инвазивные» стационары. На уровне «инвазивных» стационаров – первоочередное проведение инвазивных коронарных вмешательств больным высокого риска. На уровне «неинвазивных» стационаров – стремление выделять больных высокого риска для скорейшего перевода их в «инвазивные» стационары и использования у них максимально активного лечения.

На основе материала регистра была создана новая прогностическая шкала для ранней оценки риска у больных с ОКС – шкала РЕКОРД. Ее прогностическое значение оказалось сопоставимым с хорошо изученной шкалой GRACE, а по простоте использования даже превосходит ее. Применение шкалы РЕКОРД позволяет проводить стратификацию риска без определения уровня Тр. Прогностическая шкала РЕКОРД способна выделять дополнительную группу больных высокого риска среди тех, у кого был низкий риск по шкале GRACE. Шкала РЕКОРД может быть использована на практике для выделения больных, которым показано первоочередное проведение инвазивных коронарных вмешательств.

НЕ нашли? Не то? Что вы ищете?

Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в практику отделения неотложной кардиологии ГКБ № 29 г. Москвы, ФГБУ «Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний» Сибирского отделения РАМН, г. Кемерово и ФГКУ кардиологического отделения Главный военный клинический госпиталь имени академика Н. Н. Бурденко Министерства обороны РФ.

Апробация диссертации. Апробация диссертационной работы состоялась на конференции Лаборатории клинической кардиологии ФГБУН «НИИ Физико-химической медицины» Федерального медико-биологического агентства России 6 июня 2012 года.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 50 печатных работ, в т. ч., 18 статей в изданиях, рекомендуемых Высшей аттестационной комиссией для опубликования материалов диссертаций.

Основные материалы диссертации доложены на нескольких Российских национальных конгрессах кардиологов в Москве 2008, 2009, 2010 и 2011, XVII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» в Москве 2009,, II, III и IV Всероссийских форумах «Неотложная кардиология» в Москве 2009, 2010, 2011, III Съезде кардиологов Приволжского федерального округа в Самаре, 2010, Международной конференции «Современная кардиология – эра инноваций» в Томске, 2010, Международном конгрессе «EuroPRevent 2010» в Праге 2010, 7-ом международном конгрессе Acute Cardiac Care, Тель-Авив 2011, 9-ом международном конгрессе Coronary Artery Disease в Венеции 2011, Всемирном конгрессе кардиологов 2012 в Дубае 2012, Московском международном форуме кардиолого в Москве 2012, XI и XIII Всероссийских научно-образовательных форумах «Кардиология 2010» и «Кардиология 2012» в Москве 2010 и 2012, Конференции «Кардиология в свете новых достижений медицинской науки» в Москве 2012, ежегодном Конгрессе American Heart Association в Лос-Анджелесе 2012.

Структура и объем диссертации. Работа изложена на 305 страницах машинописного текста. Диссертация состоит из введения, четырех глав, включающих обзор литературы, материалы и методы, результаты исследования, обсуждение полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, приложений и указателя литературы, содержащего 276 литературных источников, 42 из которых отечественные. Работа иллюстрирована 64 таблицами и 45 рисунками.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ.

Подготовительные процедуры. В ходе подготовки проекта российского регистра ОКС было дано название – РЕКОРД, был создан интернет-сайт регистра РЕКОРД – www. acs-registry. ru, а также разработаны протокол регистра и регистрационная карта. За их основу взяты соответствующие документы европейского регистра EHS-ACS-II.

Преимущественно путем использования Интернета были собраны участники регистра – врачи из стационаров, куда поступают больные с ОКС. Все участники сами изъявили желание участвовать в регистре РЕКОРД.

Основные принципы организации регистра:

· Добровольность – добровольное осознанное участие врачей в регистре и готовность строго следовать протоколу.

· Независимость – материальная и иная незаинтересованность участников регистра, незаинтересованность их в получении того, или иного результата.

· Неотобранность – отсутствие специального отбора стационаров-участников, а также абсолютное соблюдение принципа включения всех последовательно госпитализированных больных с ОКС.

Требования к участникам регистра. Участвовать в российском регистре РЕКОРД могли любые стационары, находящиеся на территории РФ, в которые поступали больные с подозрением на ОКС.

Критерии включения. В каждом центре в регистр должны быть включены все последовательно госпитализированные больные с подозрением на один из типов ОКС на момент поступления в стационар:

- ОКСпST: начало симптомов не более, чем за 24ч. до госпитализации, или сохранение их в течение 24ч. до госпитализации; симптомы, заставляющие заподозрить ОКС: ангинозная боль ≥ 20 мин, одышка, синкопе, остановка кровообращения и др.; изменения на ЭКГ: подъем сегмента ST ≥ 1 мм по крайней мере в двух смежных отведениях или предположительно новая полная БЛНПГ.

- ОКСбпST: начало симптомов не более, чем за 24ч. до госпитализации, или сохранение их в течение 24ч. до госпитализации; симптомы, заставляющие заподозрить ОКС: ангинозная боль в покое ≥ 20 мин, впервые возникшая стенокардия как минимум III ФК, нарастание класса стенокардии до III ФК; отсутствие на ЭКГ признаков ОКСпST (может не быть никаких изменений на ЭКГ). Больной должен быть жив на момент госпитализации в стационар.

Критерии невключения. Инфаркт миокарда, ставший осложнением ЧКВ или КШ; больной уже был включен в регистр РЕКОРД.

Период включения и наблюдения. Предполагалось включение в каждом центре 50 последовательно госпитализированных больных с ОКС, или включение всех последовательных больных ОКС в течение 1 мес., если объем поступления в центр был < 50 больных с ОКС/мес. Наблюдение продолжалось весь период госпитализации, а также в течение 6 мес. после начала ОКС путём телефонных опросов. Первый больной был включён в регистр 1 ноября 2007 г, последний – 10 февраля 2008 г.

Статистическая обработка данных. Статистическая обработка данных проводилась с использованием пакетов программ STATISTICA 5.0 и 6.0, а также SPSS 8.0 и 10.0.

Сравнение между собой непрерывных величин с нормальным распределением осуществлялось с помощью t-теста. Для сравнения непрерывных величин при неправильном распределении показателя использовался непараметрический критерий Манна-Уитни (U-критерий). Сравнение дискретных величин проводилось с использованием критерия χ² с поправкой на непрерывность по Йетсу. Если число случаев в одной из сравниваемых групп было < 5, использовался двусторонний критерий Фишера (F-критерий). Различия считались статистически достоверными при значениях двустороннего р<0,05.

Для выявления факторов, связанных с неблагоприятными событиями, выполнялся однофакторный и многофакторный пошаговый анализ методом логистической регрессии. Изучаемые факторы включались в анализ в дискретном виде. В многофакторный анализ изучаемый показатель попадал в том случае, если в однофакторном анализе значение р для него было меньше 0,1.

Выявление оптимального соотношения значений чувствительности и специфичности для прогностической шкалы и для сравнения различных прогностических шкал проводилось построение характеристической ROC-кривой.

ОРГАНИЗАЦИОННАЯ ЧАСТЬ РАБОТЫ

Поиск стационаров-участников регистра. Заявки для участия в регистре были поданы из 21 стационара. Включение больных проводилось в 18 зарегистрированных стационаров. Таким образом, доля так называемых активных центров, т. е. таких, которые включили > 1 больного, в регистре РЕКОРД составила 85,7%. Стационары-участники регистра располагались в 13 российских городах из разных регионов: Альметьевск, Белгород, Воронеж, Екатеринбург, Иваново, Кемерово, Кострома, Краснодар, Одинцово, Москва, Пермь, Санкт-Петербург, Тверь. Общая примерная численность населения, проживающая в этих городах – > 25 млн. человек. Среди участвующих в регистре стационаров 10 (55,6%) были «инвазивными», т. е. с возможностью выполнения КАГ), 6 (33,3%) имели кардиохирургическую службу. В среднем в каждый центр поступали 80 больных с ОКС/мес – от 20 до 200. Примерное среднее число жителей, обслуживаемое каждым центром составило 480 тыс. – от 100 тыс. до 2 млн. Из всех центров регистра РЕКОРД 10 (55,6%) находились в городском или муниципальном подчинении, 2 (11,1%) – в областном или краевом подчинении, 3 (16,7%) были ведомственными, а ещё 3 (16,7%) – специализированными медучреждениями или институтами.

Определение числа больных, которых надо включить в регистр для получения достоверных данных о работе стационара. Эта часть работы заключалась в том, чтобы выяснить, достаточно ли в каждом стационаре включать в регистр 50 последовательно госпитализированных больных с ОКС, чтобы получать достоверные данные о его работе.

Для проверки этого предположения сравнены между собой две независимые группы больных с ОКС, госпитализированных в городскую клиническую больницу № 29 г. Москвы. Первую группу (группа А) составили 50 последовательно госпитализированных больных с ОКС, включенных в регистр EHS-ACS-II. В другую группу (группа Б) попали 448 больных с ОКС, последовательно госпитализированных в 2005 г. Достоверных различий между группами ни по одному из основных анамнестических, клинических или лечебных показателей выявлено не было.