На правах рукописи
ЭРЛИХ Алексей Дмитриевич
Организация и использование российского регистра
для оценки качества лечения и поиска путей по улучшению исходов при остром коронарном синдроме
14.01.05 – «Кардиология»
Автореферат диссертации на соискание учёной степени
доктора медицинских наук
Москва 2013
Работа выполнена в ФБГУН «Научно-исследовательский институт физико-химической медицины» Федерального медико-биологического агентства России
Научный консультант:
доктор медицинских наук, профессор Грацианский
Николай Андреевич
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор,
заведующий кафедрой госпитальной
терапии № 1 лечебного факультета
ГБОУ ВПО «Российский национальный
исследовательский медицинский университет
им. Н. И. Пирогова Минздрава России Гордеев
Иван Геннадиевич
доктор медицинских наук, профессор,
руководитель отдела эпидемиологии
хронических неинфекционных заболеваний
ФГБУ «Государственный научно-
исследовательский центр профилактической
медицины» Минздрава России Шальнова
Светлана Анатольевна
доктор медицинских наук, профессор
заведующий кафедрой кардиологии
факультета постдипломного образования
ГБОУ ВПО «Московский государственный
медико-стоматологический университет
им. А. И. Евдокимова» Минздрава России Шпектор
Александр Вадимович
Ведущая организация:
ФГБУ «Учебно-научный медицинский центр» Управления делами Президента Российской Федерации (г. Москва).
Защита состоится «_____»_____________ 2013 года в _______ ч на заседании диссертационного совета Д 208.016.01 при ФГБУ «Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины» Минздрава России (101990, Москва, Петроверигский пер., 10, стр. 3)
С диссертацией можно ознакомиться в читальном зале ФГБУ «Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины» Минздрава России
Автореферат разослан «_____»_____________2013 года.
Учёный секретарь
диссертационного совета,
кандидат медицинских наук Н. В. Киселева
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ
АГ – артериальная гипертензия;
АСК – ацетилсалициловая кислота;
АПФ – ангиотензинпревращающий фермент;
БЛНПГ – блокада левой ножки пучка Гиса;
БРА – блокатор рецепторов к ангиотензину
В/в – внутривенно
ВОЗ – Всемирная Организация Здравоохранения;
ГХС – гиперхолестеринемия;
ДАД – диастолическое артериальное давление;
ДИ – доверительный интервал;
ИМ – инфаркт миокарда;
КА – коронарная артерия;
КАГ – коронарная ангиография;
КБС – коронарная болезнь сердца;
Класс Kilip – степень СН при ОКС
КШ – коронарное шунтирование;
ЛКА – левая коронарная артерия;
МА – мерцательная аритмия;
неQ-ИМ – инфаркт миокарда без зубца Q;
НМГ – низкомолекулярный гепарин;
НМК – нарушение мозгового кровообращения;
НС – нестабильная стенокардия;
НФГ – нефракционированный гепарин;
ОКС – острый коронарный синдром;
ОКСпST – острый коронарный синдром с подъёмами сегмента ST;
ОКСбпST – острый коронарный синдром без подъёмов сегмента ST;
ОХС – общий холестерин;
ОШ – отношение шансов;
П/к – подкожно
ПКА – правая коронарная артерия;
РЕКОРД – российский регистр острого коронарного синдрома
РФ – Российская Федерация;
САД – систолическое артериальное давление;
СД – сахарный диабет;
СН – сердечная недостаточность;
ССЗ – сердечно-сосудистые заболевания;
ТЛТ – тромболитическая терапия;
Тр – тропонины;
ФВЛЖ – фракция выброса левого желудочка
ФК – функциональный класс;
ФР – факторы риска;
ХСН – хроническая сердечная недостаточность
ХПН – хроническая почечная недостаточность;
ЧКВ – чрезкожное коронарное вмешательство;
ЧСС – частота сердечных сокращений;
ЭКГ – электрокардиограмма;
ACCF – American Colleague of Cardiology Foundation;
АНА – American Heart Association;
β-АБ – бета-адреноблокатор;
EHS-ACS – Euro Heart Survey of Acute Coronary Syndrome;
GRACE – Global Registry of Acute Coronary Events;
Hb – гемоглобин;
Q-ИМ – инфаркт миокарда с зубцом Q;
ROC – receiver-operator characteristic curve;
vs – versus – против
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы. Правильное и полноценное лечение больных с ОКС, описанное в современных руководствах (European Heart Journal 2008; European Heart Journal 2011) позволило за последние годы значительно уменьшить летальность. Вместе с тем, несмотря на прикладываемые усилия, летальность при ОКС в России сохраняется высокой. Важными причинами этого являются особенности лечения больных в широкой врачебной практике, которые часто не соответствуют существующим нормам.
Важную роль в оценке степени соблюдения стандартам лечения играют специально организованные, проспективные, наблюдательные исследования – регистры. Их главной особенностью является то, что они включают всех без исключения больных, и учитывают различные анамнестические, клинические и лечебные факторы.
Регистры ОКС, являются наиболее точным отражением реальной клинической практики, они характеризуют степень применения положений руководств. Функции регистров ОКС позволяют использовать их для характеристики лечебных подходов и оценки их качества, своевременности и полноты использования высокотехнологичных способов лечения, выделения дополнительных ФР, формирования новых стратегий для прогнозирования исходов заболевания. Именно с помощью регистров, которые помогают выявлять недостатки в ведении больных, возможно увидеть наиболее оптимальные пути по улучшению качества лечения.
Ценным источником знаний для улучшения качества лечения больных с ОКС, стали крупные национальные и международные регистры, проводимые в последние годы, (Hasdai D et al, 2002; Hoekstra JW et al, 2002; Steg PhG et al, 2002; Oliveira GBF at al, 2007). Важность организации регистров ОКС в каждой больнице была подчеркнута в последнем обновлении рекомендаций ACCF и AHA (Updating the 2007 Guideline 2011).
Вместе с тем, в России до недавнего времени не было организованного по всем правилам независимого регистра ОКС – были либо локальные регистры, либо незначительное участие в международных регистрах, либо программы, организация и работа которых проводилась не в полном соответствии с правилами качественных регистров ( С. и др, 2003; Д. и др. 2008; В. и др, 2010; А. и др., 2010). В отдельных российских стационарах практически не существовало практики проведения внутрибольничных регистров ОКС, а качество работы оценивалось по официальным статистическим отчетам. Несомненно, что это не дает возможности полноценно оценить работу стационаров. Опыт организации и участия в регистре ОКС поможет врачам и организаторам здравоохранения проводить подобные программы в дальнейшем.
Все эти предпосылки легли в основу работы по организации и проведению независимого регистра ОКС в России и использования его данных как для оценки качества лечения и выработки мер по его улучшению, так и для возможности улучшить прогнозирование исходов у больных с ОКС.
Цели исследования. Организовать и провести независимый регистр ОКС в различных регионах и различных по степени оснащённости стационарах РФ для оценки качества лечения ОКС, поиска оптимальных путей для улучшения лечения ОКС, а также для повышения точности прогнозирования исходов.
Задачи исследования:
1. Составить протокол в соответствии с международными стандартами организации и проведения регистров, собрать участников регистра – врачей из стационаров, в которые поступают больные с ОКС, а также обеспечить сбор, хранение, передачу и обработку информации, полученной в ходе проведения регистра.
2. Оценить демографические, анамнестические, клинические характеристики больных, включённых в регистр, подходы к лечению и исходы за время госпитализации и за 6 мес. от начала ОКС.
3. Выявить степень использования современных рекомендаций по лечению ОКС, показать наиболее значимые недостатки в выполнении рекомендаций, оценить связь степени соблюдения рекомендаций с исходом.
4. Основываясь на результатах регистра, определить пути улучшения лечения больных с ОКС.
5. Выявить факторы, влияющие на прогноз у больных, включенных в регистр и составить многофакторную шкалу для оценки прогноза, проверить ее значимость, определив возможности для практического использования.
6. Оценить динамику выявленных особенностей лечения ОКС в ходе проведения последующих подобных регистров, организованных спустя несколько лет.
Научная новизна. Впервые силами самих участников, контактирующих только через Интернет, был организован и проведён независимый проспективный регистр ОКС в российских стационарах. Были разработаны варианты регистрационных карт регистров ОКС, адаптированные для российских стационаров.
Удалось получить достаточно объективную информацию о различных аспектах лечения больных с ОКС в стационарах различного типа. Выявлены существенные недостатки в повседневном лечении больных ОКС и определены основные направления по улучшению результатов лечения. Определены группы больных, улучшение качества лечения которых позволит наиболее значимо положительно повлиять на исходы при ОКС в России.
Впервые на основании данных многоцентрового регистра ОКС удалось выявить факторы, связанные с неблагоприятным прогнозом, создать шкалу для оценки вероятности развития смертельного исхода, удалось проверить точность этой шкалы и определить возможности её практического использования.
Собраны данные, которые можно использовать для проведения сравнительной оценки результатов будущих регистров и клинических исследований.
Практическая значимость. Полученный опыт организации российского регистра ОКС может быть использован при проведении подобных проспективных регистров, как локальных, так и региональных, в дальнейшем.
Данные регистра РЕКОРД, подтверждают, что российская когорта больных ОКС сопоставима с когортами больных, представленных в крупных международных исследованиях. Это свидетельствует о справедливости практического использования всех положений современных рекомендаций, а также применимости находок крупных регистров в отношении российских больных.
|
Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 |
Основные порталы (построено редакторами)