Лечение в «инвазивных» и «неинвазивных» стационарах при ОКСбпST. Среди больных с ОКСбпST в «инвазивные» стационары были госпитализированы 46%. В «инвазивных» стационарах больные были в среднем достоверно старше, чем в «неинвазивных» - 62 года vs 66 лет (р<0,001), в анамнезе реже имели ИМ – 34% vs 50% (р<0,001) и ХСН – 20% vs 52% (р<0,001), реже – класс Killip ≥ II при поступлении – 8% vs 22% (р<0,001) и высокий риск смерти по шкале GRACE – 10% vs 19% (р=0,003), чаще в стационаре получали клопидогрел – 47% vs 11% (р<0,001), НМГ – 19% vs 3% (р<0,001). Частота ЧКВ в первые 72 ч после поступления составляла 17%. Смертельные исходы за время госпитализации развились у 3% больных, как в «инвазивных», так и в «неинвазивных» стационарах (р=0,9). Различий по частоте других неблагоприятных событий не было.
В «инвазивных» стационарах больные, которым проводилось ЧКВ, были в среднем достоверно моложе – 58 лет vs 64 лет (р=0,02), в анамнезе реже имели ХСН – 12% vs 24% (р=0,03), чаще – ИМ – 43% vs 29% (р=0,03), при поступлении реже имели класс Killip ≥ II – 2% vs 11% (р=0,025).
По частоте смертельных исходов за время госпитализации достоверного различия между больными с ОКСбпST, получившими и неполучившими ЧКВ в «инвазивных стационарах», выявлено не было – 2,5% vs 2,9% (р=0,85), но у больных, получивших ЧКВ, за время госпитализации чаще развился новый ИМ – 7,9% vs 1,2% (р=0,007).
Таким образом, в ходе проведения регистра РЕКОРД было определено, что в «инвазивные» стационары поступали больные в среднем с меньшим риском неблагоприятных исходов. Частота выполнения инвазивных вмешательств при ОКСпST и при ОКСбпST была невелика даже у больных в «инвазивных» стационарах. При этом, инвазивные процедуры чаще выполнялись больным с меньшим риском. Больные в «инвазивных» стационарах получали медикаментозное лечение, в большей степени соответствующее современным требованиям, чем в «неинвазивных»: чаще получали клопидогрел и НМГ. Те больные с ОКСбпST, которым в «инвазивных» стационарах было проведено ЧКВ или КШ, получали более полноценное лечение, чем те, кто поступил в «инвазивный» стационар, но лечился консервативно: чаще получали АСК, клопидогрел, НМГ. Несмотря на разницу в ФР и подходах к лечению, не было выявлено преимуществ ни инвазивного лечения больных с ОКСбпST, ни вообще лечения в учреждениях, в которых возможны инвазивные вмешательства.
Результаты наблюдения через 6 мес от начала ОКС. Сведения о наблюдении за больными через 6 месяцев от начала ОКС предоставили 7 из 18 стационаров-участников регистра (39%). Всего были представлены данные о 340 больных (43%).
Среди этих больных в течение 6 месяцев от начала ОКС умерло 45 (13,2%), а у 15 (4,9%) больных случился новый ИМ. Дальнейший анализ проводился на группе больных, выписанных из стационара после исходного ОКС (n=310) Из них, за 6 месяцев от начала ОКС умерли 15 (4,8%) больных.
Умершие после выписки из стационара больные, по сравнению с теми, кто выжил, были в среднем достоверно старше – 87 лет vs 57 лет (р=0,02), при поступлении в стационар чаще имели класс Killip ≥ II – 40% vs 17% (р=0,02), а за время госпитализации реже получали АСК – 87% vs 98% (р=0,048). Им реже выполнялось первичное ЧКВ при ОКСпST – 0% vs 26% (р<0,001). Частота смертельных исходов через 6 месяцев от начала ОКС у больных с ОКСпST, получивших первичное ЧКВ составила 7,7%., а у больных, леченных консервативно – 28,0% (р=0,035).
Умершим после выписки из стационара больным перед выпиской достоверно реже назначались АСК – 80% vs 96% (р=0,03) и статины – 40% vs 71% (р=0,01), и достоверно чаще – антагонисты альдостерона – 47% vs 14% (р=0,003).
Количество препаратов, рекомендованных при выписке. Все выписанные из стационара больные были разделены по частоте назначения им при выписке АСК, клопидогрела, β-АБ и статинов (препараты, обязательные для всех больных после ОКС). Одной группе больных при выписке были прописаны препараты одного или двух классов, а другой – трех или четырех классов. По своим основным анамнестическим и клиническим характеристикам эти группы между собой достоверно не различались. Частота смертельных исходов за 6 мес после ОКС в зависимости от количества прописанных при выписке обязательных препаратов представлена на рисунке 2.
|
|
Рис. 2 Количество рекомендованных при выписке обязательных препаратов (АСК,
клопидогрел, β-АБ, статины) и частота смертельных исходов за 6 мес после ОКС
Проанализировано уменьшение частоты приема различных препаратов за 6 месяцев после выписки. Частота приёма АСК уменьшилась на 25%, клопидогрела – на 18%, β-АБ – на 29%, ИАПФ – на 33%, нитратов – на 30%, статинов – на 48%.
Таким образом, факторами, связанными с развитием смертельного исхода после выписки из стационара стали возраст, класс Killip ≥II, использование первичного ЧКВ при ОКСпST, назначение АСК в стационаре и при выписке, и статинов при выписке. Кроме того, назначение при выписке максимально большего числа из списка рекомендованных препаратов связано с лучшими исходами через 6 мес после ОКС.
Создание многофакторной шкалы для оценки прогноза. Путем проведения пошагового многофакторного регрессионного анализа были определены независимые предикторы смертельного исхода за время госпитализации. Ими стали класс Killip ≥II – ОШ 5,8; 95%ДИ 2,7-12,6 (р<0,001), подъемы сегмента ST на исходной ЭКГ ≥1 мм – ОШ 5,1; 95%ДИ 2,3-11,3 (р<0,001), САД при поступлении ≤100 мм рт. ст. – ОШ 4,6; 95%ДИ 1,9-11,1 (р=0,001), уровень Hb при поступлении <110 г/л – ОШ 4,6; 95%ДИ 1,9-11,2 (р=0,001), возраст ≥65 лет – ОШ 3,3; 95%ДИ 1,3-8,3% (р=0,012), СД в анамнезе – ОШ 2,3; 95%ДИ 1,1-4,8 (р=0,034). Для создания прогностической шкалы (шкала РЕКОРД) каждому из выявленных независимых предикторов было присвоено значение, равное 1 баллу. Значение шкалы «0 баллов» означало отсутствие любого из перечисленных факторов, а значение «6 баллов» - присутствие всех 6 прогностических факторов.
На рисунке 3 представлена связь значения шкалы РЕКОРД с частотой развития неблагоприятных исходов за время госпитализации, а на рисунке 4 – с развитием смертельных исходов при разных типах ОКС.
|
|
Рис. 3 Связь значения шкалы РЕКОРД с неблагоприятными событиями во время
госпитализации: смерть (А), и смерть или ИМ (Б).
|
|
|
Рис. 4 Связь значения шкалы РЕКОРД со смертельным исходом во время
госпитализации у больных с ОКСпST (А) и у больных с ОКСбпST (Б).
Поиск разделительного значения между низким и высоким риском по шкале РЕКОРД проводился с помощью ROC-кривой, которая показала, что значение шкалы «2 балла» обладало наилучшими показателями прогностической чувствительности и специфичности: 78,5% для предсказывания смертельных исходов за время госпитализации. У больных с ≥ 2 баллов по шкале РЕКОРД, неблагоприятные события происходили достоверно чаще (рисунок 5).
Рис. 5 Частота неблагоприятных событий – смерти (А) и смерти или ИМ (Б) за время
госпитализации в зависимости от наличия ≥2 баллов по шкале РЕКОРД.
Сравнение прогностического значения шкал РЕКОРД и GRACE проводилось с использованием оценки значения площади под ROC-кривыми для этих шкал (см. рис 6).
Оказалось, что этот показатель были примерно одинаков: 0,89 для шкалы РЕКОРД, 0,86 – для шкалы GRACE.
Определение шкалы РЕКОРД позволило также выявить дополнительную группу больных высокого риска смерти в стационаре среди тех, у кого не было высокого риска по шкале GRACE. Частота смертельного исхода за время госпитализации у этих невысокого риска по шкале GRACE (n=596) составила 2,5%. Среди них у 79% был также невысокий риск и по шкале РЕКОРД, а у 21% - высокий. При этом частота смертельного исхода за время госпитализации в подгруппе больных невысокого риска по шкале GRACE была достоверно большей у больных с высоким риском по шкале РЕКОРД по сравнению с больными низкого риска по шкале РЕКОРД – 6,4% vs 1,5% (p=0,003).
Анализ лечения за время госпитализации показал, что среди больных с высоким риском по шкале РЕКОРД по сравнению с больными низкого риска достоверно реже назначались НМГ или фондапаринукс – 9% vs 15% (р=0,015), реже выполнялось срочное ЧКВ при ОКСбпST – 4% vs 9% (р=0,038), а также все инвазивные вмешательства – ЧКВ+КШ – 9% vs 19% (р=0,008). Связь использования или неиспользования различных видов лечения со смертельным исходом за время госпитализации в зависимости от значения риска по шкале РЕКОРД представлена на рисунках 7-9.
|
Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 |
Основные порталы (построено редакторами)