|
|
Рис. 7 Частота смертельных исходов в зависимости от проведения или
непроведения первичного ЧКВ у больных разного риска при ОКСпST.
|
|
Рис. 8. Частота смертельных исходов в зависимости от проведения или
непроведения ЧКВ в первые 72ч у больных разного риска при ОКСбпST
|
|
Рис. 9 Частота смертельного исходов в зависимости от использования
или неиспользования НМГ/фондапаринукса у больных разного риска
Таким образом, созданная по данным регистра РЕКОРД одноимённая прогностическая шкала, по своему значению не только сопоставима с общепринятой шкалой GRACE, но и позволила выделить больных высокого риска, среди тех, у кого был низкий риск по шкалой GRACE.
Также показано, что за время госпитализации больным с высоким риском по шкале РЕКОРД достоверно реже проводили любые инвазивные процедуры при ОКСбпST, реже назначали клопидогрел, НМГ и фондапаринукс. Наиболее значимое снижение летальности, связанное с лечением (инвазивные вмешательства, использование НМГ и фондапаринукса) наблюдалось среди больных высокого риска по шкале РЕКОРД, а у больных низкого риска это снижение либо было статистически недостоверным, либо отсутствовало совсем. Таким образом, созданы предпосылки для оценки значения шкалы РЕКОРД для направления больных в «инвазивные» стационары и выполнения у них инвазивных процедур, а также для назначения им НМГ или фондапаринукса.
Отличия в исходных характеристиках, степени риска, лечении и исходах у мужчин и женщин. Среди больных, включенных в регистр РЕКОРД была 341 (42,8%) женщина. В среднем женщины были достоверно старше мужчин – 70 лет vs 61 года (р<0,001), в анамнезе чаще имели стенокардию – 75% мы 57% (р<0,001), ХСН – 46% vs 22% (р<0,001), АГ – 95% vs 79% (р<0,001), СД – 22% vs 11% (р<0,001). Женщины реже направлялись на госпитализацию в «инвазивные» стационары – 41% vs 61% (р<0,001), чаще имели класс Killip ≥ II – 26% vs 15% (р<0,001), ишемические изменения на ЭКГ – 83% vs 75% (р=0,016), высокий риск по шкале РЕКОРД – 50% vs 27% (р<0,001). В стационаре женщины реже получали клопидогрел – 22% vs 41% (р<0,001), НМГ или фондапаринукс – 9% vs 16% (р=0,004). Частота выполнения КАГ и инвазивного лечения за время госпитализации у мужчин и женщин представлена в таблице 7.
Таблица 7
Частота использования диагностических и лечебных инвазивных вмешательств у мужчин и женщин
Все | В «инвазивных» стационарах | |||||
Мужчины (n=455) | Женщины (n=341) | p | Мужчины (n=276) | Женщины (n=139) | p | |
ОКСпST | ||||||
Первичное ЧКВ | 24,8 | 12,9 | 0,03 | 34,9 | 22,4 | 0,14 |
ОКСбпST | ||||||
Любое ЧКВ | 16,8 | 4,6 | <0,001 | 30,1 | 13,6 | 0,007 |
ЧКВ в первые 72ч | 11,6 | 2,9 | <0,001 | 20,8 | 8,6 | 0,025 |
ЧКВ+КШ | 23,9 | 6,7 | <0,001 | 39,3 | 17,3 | <0,001 |
Диагностические процедуры | ||||||
КАГ | 35,6 | 16,1 | <0,001 | 58,7 | 39,6 | <0,001 |
Больные с выявленными стенозами КА | 87,6 | 74,5 | 0,036 |
Примечание: Данные представлены в виде % от общего числа больных
Госпитальная летальность при ОКСпST составила 25,7% у женщин и 10,3% у мужчин (р=0,003), а при ОКСбпST – 4,2% у женщин и 1,6% у мужчин (р=0,12).
Таким образом, как и в крупных международных регистрах, в регистре РЕКОРД женщины имели больше различных ССЗ в анамнезе и больше признаков высокого риска, а также выше частоту развития неблагоприятных исходов. При этом, частота выполнения диагностических и лечебных инвазивных коронарных вмешательств, а также а назначения клопидогрела, НМГ и фондапаринукса у женщин была достоверно реже, чем у мужчин.
Особенности лечения и исходы у пожилых больных. В качестве разделенного уровня для «пожилых» и «молодых» был выбран 3-й квартиль распределения – 75 лет. Группу пожилых составили 185 (26,6%)больных ≥75 лет.
При сравнении больных разного возраста было показано, что среди пожилых основным проявлением ОКС достоверно чаще была одышка – 9% vs 4% (р=0,015), они реже госпитализировались в «инвазивные» стационары – 36% vs 49% (р=0,003), при поступлении чаще имели класс Killip ≥ II – 36% vs 17% (р<0,001), высокий риск по шкале РЕКОРД – 68% vs 30% (р<0,001). Кроме того, у пожилых больных достоверно чаще выявлялся сниженный уровень Hb и повышение креатинина.
Медикаментозное лечение пожилых больных характеризовалось менее частым использованием у них клопидогрела – 14% vs 41% (р<0,001), НМГ или фондапаринукса – 4% vs 12% (р=0,004). ТЛТ при ОКСпST у пожилых чаще проводилось стрептокиназой – 30% vs 18% (р=0,04), реже – тканевым активатором плазминогена – 2% vs 10% (р=0,03).
Частота выполнения любых инвазивных вмешательств при любых типах ОКС у пожилых больных была достоверно меньшей – 16,7% vs 46,3% (р<0,0001), а частота смертельных исходов за время госпитализации при любых типах ОКС – достоверно большей – 13,0% vs 5,1% (р<0,0001). При оценке частоты развития смертельных исходов в различных по оснащенности стационарах было выявлено, что при ОКСпST больные ≥ 75 лет, госпитализированные в «инвазивные» стационары умирали достоверно реже, чем при попадании в «ненинвазивные» стационары – 15,6% vs 50,0% (р=0,013). При этом, среди больных < 75 лет госпитальная летальность в «инвазивных» и «ненивазивных» стационарах достоверно не различалась – 14,7% vs 9,9% (р=0,50).
Наблюдалась также явная тенденция к большей частоте смертельных исходов среди пожилых больных, которые остались без ЧКВ, по сравнению с теми, кому было проведено вмешательство. У больных < 75 лет такая тенденция отсутствовала (рисунок 10).
|
Рис. 10 Связь выполнения любого ЧКВ с развитием смертельных исходов
в стационаре у больных разного возраста.
Таким образом, полученные результаты свидетельствуют, что пожилые больные, имея более высокий риск и хуже исходы, получают лечение, которое в меньшей степени соответствует требованиям современных руководств по лечению ОКС. Важными факторами, связанными с лучшими исходами у пожилых больных является их госпитализация в «инвазивные» стационары и выполнение ЧКВ.
Особенности лечения и исходы у больных с анемией. Наличие у больного анемии определялось по критериям ВОЗ (Hb <120 г/л для женщин и <130г/л для мужчин). Анемия при поступлении дмагностирована у 228 больных (29,0%).
Среди больных с анемией по сравнению с пациентами без анемии, было достоверно больше лиц ≥ 65 лет – 68% vs 39% (р<0,001), с ХСН – 47% vs 27% (р<0,001), СД – 22% vs 13% (р=0,005) в анамнезе, а также с классом Killip ≥ II при поступлении – 25% vs 17% (р<0,001) и высоким риском смерти по шкале GRACE – 39% vs 19% (р<0,001). Больные с анемией реже госпитализировались в «инвазивные» стационары – 45% vs 55% (р=0,012).
Частота выполнения ТЛТ при ОКСпST, назначения АСК, парентеральных антикоагулянтов достоверно не различалась между больными с анемией и без неё. Больные с анемией достоверно реже получали в стационаре клопидогрел – 27% vs 36% (р=0,014), и чаще – диуретики – 56% vs 42% (р<0,001).
Больным с анемией в «инвазивных» стационарах достоверно реже выполнялась диагностическая КАГ – 40% vs 57% (р<0,001), при этом, по частоте обнаруженных значимых стенозов различий не было. Больным с анемией и с ОКСбпST реже выполнялись любые ЧКВ – 7% vs 13% (р=0,036), а также суммарно все инвазивные вмешательства – ЧКВ+КШ – 11% vs 19% (р=0,03). Частота любых ЧКВ при обоих типах ОКС у больных с анемией также была достоверно меньшей – 11,7% vs 19,9% (р=0,002).
Частота смертельных исходов за время госпитализации была достоверно большей у больных с анемией, по сравнению с пациентами без анемии – 10% vs 5,2% (p=0,012).
У больных с анемией не было обнаружено связи между неблагоприятными исходами и фактом использования или неиспользования различных антитромботических препаратов, а также проведения или непроведения инвазивных процедур. Исключением стала связь между исходами (смерть+ИМ) за время госпитализации и фактом проведения инвазивных процедур у больных с ОКСбпST и анемией. У больных с анемией частота неблагоприятных исходов была достоверно меньше у тех, кому было выполнено инвазивное вмешательство (ЧКВ или ЧКВ+КШ), а в группе больных без анемии такого различия выявлено не было (рисунок 11). При этом достоверных различий по основным анамнестическим и клиническим показателям среди больных с ОКСбпST и анемией, которым выполнялись и не выполнялись коронарные вмешательства не было, за исключением ХСН в анамнезе (29% vs 55%; р=0,049).
|
Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 |
Основные порталы (построено редакторами)