| |
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
Рис. 11 Связь частоты исходов (смерть+ИМ) с проведением или непроведением
вмешательств на КА у больных с ОКСбпST и с анемией и без анемии.
Таким образом, наличие анемии у пациентов в регистре РЕКОРД было связано с большим числом анамнестических и клинических ФР, и более высокой госпитальной летальностью. При этом больным с анемией реже проводились диагностические и лечебные вмешательства на КА. Среди больных с ОКСбпST и анемией невыполнение вмешательств на КА за время госпитализации было связано с достоверно большей вероятностью наступления смерти или нового ИМ.
Особенности лечения и исходы у больных с СД. Среди включенных больных, о наличие у себя СД знали 124 (15,6%) пациента. У 20 (2,5%) больных СД был диагностирован во время госпитализации. Среди больных с ОКСпST СД в анамнезе был достоверно чаще, чем у больных с ОКСбпST – 23% vs 12% (р<0,001).
Анализ был выполнен у больных СД в анамнезе. Среди них по сравнению с больными без СД было достоверно больше лиц ≥ 65 лет – 61% vs 45% (р=0,001), имеющих АГ – 98% vs 83% (р<0,001), ХСН – 43% vs 30% (р=0,006), ГХС – 35% vs 22% (р=0,002), НМК в прошлом – 19% vs 9% (р=0,003), больше больных с классом Killip≥II – 36% vs 16% (р<0,001) и с высоким риском смерти по шкале GRACE – 50% vs 27% (р<0,001).
У пациентов с ОКСпST не было отмечено различий среди лиц с СД и без СД по частоте проведения реперфузионного лечения в целом – 54% vs 51% (р=0,8), а также по частоте выполнения ТЛТ и первичного ЧКВ. У больных с ОКСбпST достоверные различия по частоте проведения инвазивных процедур у больных с СД и без СД также отсутствовали: для ЧКВ в первые 72 ч – 9% vs 8% (р=0,7), для любого ЧКВ – 16% vs 11% (р=0,3), и для суммы ЧКВ+КШ – 21% vs 16% (р=0,2).
По частоте назначения медикаментов в стационаре больные с СД и без СД также достоверно не отличались, за исключением приема β-АБ – 77% vs 90% (р<0,001).
За время госпитализации среди больных СД умерли 16,9%, а без СД – 5,2% (р<0,001). Частота развития нового ИМ в стационаре составила 8,1% и 3,6%, соответственно (р=0,02).
Выполнение первичного ЧКВ при ОКСпST у больных СД было достоверно связано с меньшей госпитальной летальностью: у пациентов с СД и первичным ЧКВ умерли 9,1%, а без первичного ЧКВ – 37,8% (р=0,047). Вместе с тем, среди больных без СД это различие было хотя и заметным, но статистически недостоверным – 5,3% vs 13,8% (р=0,2). Подобная зависимость отмечалась также в отношении приема клопидогрела.
Таким образом, больные с ОКС и СД в регистре РЕКОРД, хотя и имели больше признаков высокого риска и большую частоту развития неблагоприятных событий, не получали более активного лечения. При этом, назначение этим больным клопидогрела, а также выполнение у них первичного ЧКВ было более тесно связано с лучшим исходом, чем у больных без СД.
Организация, проведение и результаты регистра РЕКОРД-2. Для проверки устойчивости тенденций, динамики результатов, полученных в ходе регистра РЕКОРД, по прошествии нескольких лет после его проведения была организована аналогичная программа – регистр РЕКОРД-2.
Принципы организации и проведения, ключевые положения протокола и критерии включения/невключения остались прежними. Изменилась схема включения больных: в каждом центре начиная с 1-ого числа каждого мес в регистр включали от 10 до 30 последовательно госпитализированных больных с ОКС, соответствующих критериям включения. Количество включаемых пациентов в каждом центре определяли сами участники регистра, основываясь на объеме поступления и своих технических возможностях. Таким образом, регистр РЕКОРД-2 был пролонгированной программой, как и международные регистры GRACE и EHS-ACS-Registry. Набор больных в регистр РЕКОРД-2 продолжался 2 года – с апреля 2009 по апрель 2011 гг.
Участниками регистра РЕКОРД-2 стали 7 стационаров из Альметьевска, Воронежа, Кемерово, Краснодара, Москвы, Томска и Читы. Из всех стационаров-участников 4 (57,1%) были «инвазивными». Доля «инвазивных» стационаров в регистре РЕКОРД была 55,6% (р=0,65).
В регистр РЕКОРД-2 было включено 1656 больных с ОКС. У 935 (56,5%) из них был ОКСбпST; в регистре РЕКОРД ОКСбпST был у 69,1%. Средний возраст включенных больных составил 64,3±12,9 лет, (от 21 до 99 лет).
Больные с ОКСбпST. При сравнении анамнестических и основных клинических данных больных с ОКСбпST было выявлено, что среди включенных в РЕКОРД-2 по сравнению с РЕКОРДом было достоверно больше больных с ХСН – 45% vs 38% (р=0,008) и СД – 17% vs 12% (р=0,03), но меньше больных со стенокардией в анамнезе – 65% vs 71% (р=0,017).
Среди пациентов с ОКСбпST в регистре РЕКОРД-2 было достоверно меньше тех, кто был госпитализирован в «инвазивные» стационары – 40% vs 46% в регистре РЕКОРД (р=0,013). Среднее время от начала симптомов до поступления в стационар у пациентов с ОКСбпST достоверно уменьшилось с 7,4 до 3,9 ч (р<0,001). В регистре РЕКОРД-2 по сравнению с регистром РЕКОРД на исходной ЭКГ чаще имелись депрессии сегмента ST – 48% vs 30% (р<0,001), и больше больных имели высокий риск смерти по шкале GRACE – 34% vs 16% (р<0,001). В более позднем регистре было значимо меньше больных, которым не определялись маркеры некроза миокарда при ОКСбпST – 3% vs 23% (р<0,001), но доля больных, которым был определён уровень Тр существенно не изменилась – 43% vs 42% (р=0,85).
В регистре РЕКОРД-2 52% больных с ОКСбпST получили АСК на догоспитальном этапе лечения; в регистре РЕКОРД – 34% (р<0,001). Но рекомендованную нагрузочную дозу АСК (160-325 мг) догоспитально или в первые 24 ч стационарного лечения получили по 41% больных в обоих регистрах. По частоте приема АСК за время госпитализации различия также отсутствовали – 94% vs 93% (р=0,32).
Лечение больных ОКСбпST в регистре РЕКОРД-2 характеризовалось достоверно более частым использованием клопидогрела – 47% vs 28% (р<0,001). Но догоспитально клопидогрел был назначен лишь 5% больных.
Было выявлено, что частота использования парентеральных антикоагулянтов в двух сравниваемых регистрах значимо не различалась – 88% vs 85% (р=0,62). По данным регистра РЕКОРД-2 почти 30% больным, получавшим НФГ, он назначался п/к, т. е. не так, как предписано рекомендациями, а среди тех, кому НФГ вводился в виде в/в инфузии, лишь у половины длительность инфузии достигала положенных 48 ч у больных, леченных без ЧКВ. Было также показано, что у достоверно большего числа больных в регистре РЕКОРД-2 были использованы НМГ – 21% vs 12% (р<0,001) и фондапаринукс – 10% vs 1% (р<0,001).
У пациентов с ОКСбпST в «инвазивных» стационарах в регистре РЕКОРД-2 по сравнению с такими же больными регистра РЕКОРД достоверно чаще выполняли диагностическую КАГ – 81% vs 54% (р<0,001), но достоверных различий по частоте использования ЧКВ или КШ не было: для ЧКВ в первые 72 ч – 23% vs 25% (р=0,55), для КШ – 5,6% vs 5,8% (р=0,12). Не было также различий между регистрами по частоте проведения ЧКВ в первые72 ч в группе больных высокого риска смерти по шкале GRACE – 24% vs 22% (р=0,86).
Не было также различий между регистрами по частоте смертельных исходов за время госпитализации при ОКСбпST – 3,9% vs 2,7% (р=0,25), а также по частоте развития новых ИМ в стационаре – 2,7% vs 2,4% (р=0,33).
Больные с ОКСпST. При сравнении больных в регистрах РЕКОРД-2 и РЕКОРД по демографическим и анамнестическим показателям отмечено, что в регистре РЕКОРД-2 было достоверно меньше больных ≥ 65 лет – 37% vs 56% (р<0,001), с СД – 16% vs 23% (р=0,045), с классом Killip≥II – 19% vs 29% (р=0,0009) и с высоким риском смерти по шкале GRACE – 35% vs 44% (р=0,016), но больше больных с ХСН в анамнезе – 33% vs 20% (р=0,0002).
Реперфузионная терапия при ОКСпST провеена 71% больным в регистре РЕКОРД-2 и 52% в регистре РЕКОРД (р<0,001). Заметно выросла частота проведения первичного ЧКВ: с 20% до 31% (р<0,001); но при этом доля больных, у которых это время от поступления до начала первичного ЧКВ составило не более 90 мин в обоих регистрах была схожей – 57% vs 59% (р=0,67).
Частота выполнения ТЛТ была одинаковой в обоих регистрах – по 32%, но в «неинвазивных» стационарах частота проведения ТЛТ в регистре РЕКОРД-2 была достоверно выше – 63% vs 34% (р<0,001). При этом частота догоспитального ТЛТ значимо не различалась – 19% vs 13% (р=0,21). В регистре РЕКОРД-2 в «инвазивных» стационарах у пациентов ≥ 65 лет первичное ЧКВ было проведено 35% больным; в регистре РЕКОРД – 27% (р=0,24), а у больных с классом Killip ≥ II – 38%; в регистре РЕКОРД 24% (р=0,10). На рисунке 12 представлена частота выполнения первичного ЧКВ среди больных разного возраста, а также с разным значением класса Killip.
Частота смертельных исходов за время госпитализации у больных с ОКСпST в регистре РЕКОРД-2 была 9,6%, а в регистре РЕКОРД – 16,7% (р=0,0025). Снижение летальности при сравнении регистров касалось только «инвазивных» стационаров – 7,8% vs 14,3% (р=0,008), но не было выявлено в «неинвазивных» - 20,0% vs 21,2% (р=0,84).
|
Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 |
Основные порталы (построено редакторами)