В попарно сформированных группах 1-2-го и 3-4-го квартилей выполнения рекомендаций частота смертельных исходов за время госпитализации была 7,8% и 2,7%, соответственно (р<0,001), частота развития нового ИМ – 3,4% и 2,2%, соответственно (р=0,21), частота развития кардиогенного шока – 5,8% и 2,6%, соответственно (р=0,005).
Таким образом, было выявлено, что лишь у небольшого числа больных в регистре РЕКОРД-2 современные рекомендации по лечению ОКС выполнялись в полном объёме. Факторами, связанными с меньшей частотой выполнения рекомендаций, были возраст ≥ 65 лет, ХСН, ХПН, МА, НМК в анамнезе, наличие ОКСбпST, признаков СН при поступлении, высокий риск смерти по шкале GRACE. Меньшая степень приверженности к соблюдению рекомендаций ассоциировалась с достоверно большей госпитальной летальностью, которая не зависела от возраста, класса Killip, значения шкалы GRACE, анамненстических данных, типа ОКС или оснащённости стационара.
Многофакторный регрессионный анализ, проведённый у всех больных, включенных в регистр РЕКОРД-2, позволил выявить независимые предикторы госпитальной летальности. Ими стали: низкая приверженность (1-2й квартили) к выполнению рекомендаций – ОШ 4,0; 95%ДИ 2,3-7,1 (р<0,001), высокий риск смерти в стационаре по шкале GRACE – ОШ 3,3; 95%ДИ 1,8-6,0 (р<0,001), САД ≤ 100 мм рт. ст. при поступлении – ОШ 3,1; 95%ДИ 1,8-5,4 (р<0,001), уровень глюкозы ≥ 8 ммоль/л при поступлении – ОШ 2,9; 95%ДИ 1,8-4,7 (р<0,001), возраст ≥ 65 лет – ОШ 2,3; 95% ДИ 1,3-4,0 (р=0,005), элевация сегмента ST ≥ 1 мм на исходной ЭКГ – ОШ 1,7; 95%ДИ 1,1-2,5 (р=0,013).
ВЫВОДЫ
С использованием независимого регистра были оценены особенности лечения острого коронарного синдрома в российских стационарах различного типа и определены методы улучшения результатов лечения. Выявлены факторы, наиболее тесно связанные с неблагоприятным прогнозом при остром коронарном синдроме: возраст ≥ 65 лет, сахарный диабет в анамнезе, признаки сердечной недостаточности при поступлении (класс Killip ≥ II), сниженный уровень гемоглобина, сниженное систолическое артериальное давление при поступлении, подъёмы сегмента ST на исходной электрокардиограмме. Выявлены наиболее характерные недостатки лечения больных с острым коронарным синдромом, связанные с высокой госпитальной летальностью:· В «инвазивные» стационары чаще госпитализируются больные с меньшим риском осложнений: при остром коронарном синдроме с подъёмами ST в «инвазивные» стационары достоверно реже госпитализировались больные ≥ 65 лет – 41% vs 66%, с хронической сердечной недостаточностью в анамнезе – 16% vs 28%, с высоким риском смерти по шкале GRACE – 39% vs 53%; а при остром коронарном синдроме без подъёмов ST больные, госпитализированные в «инвазивные» стационары, были достоверно моложе – 62 года vs 66 лет, реже имели перенесённый инфаркт миокарда – 34% vs 50% и хроническую сердечную недостаточность в прошлом – 20% vs 52%, реже – класс Killip ≥ II – 8% vs 22% и высокий риск смерти по шкале GRACE – 10% vs 19%.
· Редко проводятся экстренные и срочные инвазивные вмешательства: первичное чрезкожное коронарное вмешательство при остром коронарном синдроме с подъемом сегмента ST – у 36%, а чрезкожное коронарное вмешательство в первые 72 ч при остром коронарном синдроме без подъемов сегмента ST – у 7% больных. При этом, наиболее редко инвазивные процедуры выполняются больным высокого риска: у пожилых – 17%, у больных с классом Killip ≥ II – 13%, у больных с анемией – 12%.
· Больные высокого риска в среднем получают менее активное лечение за время госпитализации, достоверно реже им назначаются клопидогрел, низкомолекулярные гепарины, фондапаринукс.
· Не выявлено явного преимущества от лечения в «инвазивных» стационарах – не было получено достоверных различий по частоте развития летальных исходах при любых типах острого коронарного синдрома.
Выработан оптимальный путь уменьшения госпитальной летальности – наиболее активное лечение больных высокого риска (в первую очередь, своевременное выполнение инвазивных коронарных процедур). При остром коронарном синдроме с подъемами сегмента ST выполнение первичного чрезкожного коронарного вмешательства у пожилых больных позволило уменьшить госпитальную летальность более чем в 2 раза – с 23% до 11%, но не изменила этот показатель в группе молодых больных.5. По результатам исследования создана новая прогностическая шкала РЕКОРД, сопоставима со шкалой GRACE по прогностическому значению, проще её в использовании (не требуется определения маркеров некроза). Шкала РЕКОРД может применяться как для выделения больных высокого риска, так и для выбора оптимального лечения (например, назначения гепаринов нового поколения).
6. Регистр РЕКОРД-2, проведённый через 2 года, подтвердил находки, выявленные в регистре РЕКОРД, показал сохранение тенденций в лечении: недостаточно активное лечение пожилых больных, других больных высокого риска.
7. Показано, что для российских стационаров также справедливо положение, о том, что выполнение современных рекомендаций по лечению острого коронарного синдрома связано с более благоприятным исходом у любых категорий больных. Низкая приверженность к выполнению рекомендаций стала одним из независимых предикторов госпитальной летальности.
8. В ходе работы продемонстрировано, что даже небольшой регистр является точным инструментом для характеристики больных с острым коронарным синдромом, оценки качества лечения, его сравнения с положениями современных международных рекомендаций.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Для улучшения качества лечения ОКС и уменьшения летальности необходимо следующее:
· На уровне «Скорой помощи» - проведение стратификации риска и предпочтительная госпитализация больных высокого риска в «инвазивные» стационары и Региональные сосудистые центры.
· В «инвазивных» стационарах – первоочередное и быстрое проведение инвазивных коронарных вмешательств пожилым и другим группам больных высокого риска.
· В «неинвазивных» стационарах - стремиться выделять больных высокого риска для скорейшего перевода их в «инвазивные» стационары.
2. Необходимо проводить максимально активное лечение больных ОКС высокого риска; в первую очередь у этой категории больных использовать гепарины новых поколений (НМГ, фонапаринукс), двойную антитромбоцитарную терапию, статины после выписки из стационара
3. Для быстрой и точной стратификации риска целесообразно использовать новую прогностическую шкалу РЕКОРД. Больным с высоким риском по шкале РЕКОРД в первую очередь необходимо выполнять срочные инвазивные коронарные процедуры, их необходимо в первую очередь переводить из «неинвазивных» стационаров для проведения инвазивных вмешательств.
4. Необходимо в каждом стационаре регулярно определять степень следования современным международным рекомендациям по лечению ОКС. Это является точным инструментом для оценки качества работы каждого стационара в отдельности и любого региона в целом.
5. Необходимо регулярно проводить правильно организованные (даже небольшие) регистры (по принципам РЕКОРДа), как внутри-, так и межбольничные для оценки приверженности в к выполнению руководств и оценки изменения в лечении.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.
1. В., Ю., Д., А. Возможности применения современных рекомендаций по лечению острых коронарных синдромов в инфарктном отделении городской больницы. Кардиология 2002; 4: 4-13.
2. Д., С., Ю., А. Сравнение результатов лечения острых коронарных синдромов в типичной московской больнице и некоторых других европейских клиниках. Тезисы итоговой научно-практической конференции ФГУ НИИ ФХМ Росздрава 2007: 19-20.
3. Д., С., А., А. Выбор оптимального прогностического индекса у больных с острыми коронарными синдромами, не подвергавшихся инвазивному лечению. Тезисы итоговой научно-практической конференции ФГУ НИИ ФХМ Росздрава 2007: 21-22.
4. Д., А., от имени участников регистра РЕКОРД. Регистр острых коронарных синдромов РЕКОРД. Характеристика больных и лечение до выписки из стационара. Кардиология 2009; 7-8: 4-12.
5. Д. Рабочая группа регистра РЕКОРД. Первичная реперфузионная терапия острого коронарного синдрома с подъёмами сегмента ST. Первые данные регистра РЕКОРД. Тезисы конференции «Прогресс кардиологии и снижение сердечно-сосудистой смертности в России». Москва 2008.
6. Д. Рабочая группа регистра РЕКОРД. Принципы организации российского регистра острых коронарных синдромов РЕКОРД. Тезисы конференции «Прогресс кардиологии и снижение сердечно-сосудистой смертности в России». Москва 2008.
7. Д. от имени рабочей группы регистра РЕКОРД. Лечение больных с острыми коронарными синдромами в инвазивных и неинвазивных стационарах. Первые данные российского регистра «РЕКОРД». Тезисы Российского национального конгресса кардиологов. Москва 2008.
8. Д., А. от имени участников регистра РЕКОРД. Независимый регистр острых коронарных синдромов РЕКОРД. Характеристики больных и лечение до выписки из стационара. Атеротромбоз 2009; № 1: 105-119.
9. Д., А. Регистр РЕКОРД. Лечение больных острым коронарным синдромом без подъемов сегмента ST на ЭКГ в стационарах, имеющих и не имеющих возможности выполнения инвазивных коронарных процедур. Атеротромбоз. 2010; 1 (4): 99-107
10. Д, А. и участники регистра РЕКОРД. Регистр РЕКОРД. Лечение больных с острыми коронарными синдромами в стационарах, имеющих и не имеющих возможности выполнения инвазивных коронарных процедур. Кардиология 2010; 7: 8-14.
11. Д. Шкала для ранней оценки риска смерти и развития инфаркта миокарда в период пребывания в стационаре больных с острыми коронарными синдромами (на основании данных регистра РЕКОРД). Кардиология 2010; 10: 11-16.
|
Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 |
Основные порталы (построено редакторами)