Класс Killip – степень СН, определяемая при ОКС
Лечение в стационаре. Первичная реперфузионная терапия при ОКСпST. Первичная реперфузионная терапия – ТЛТ или первичное ЧКВ – проведена немногим более, чем у половины больных с ОКСпST – у 127 или у 51,6%. Из них ТЛТ проведена у 79 (62,2%), а первичное ЧКВ – у 46 (36,2%) больных. ТЛТ на догоспитальном этапе была начата у 10 больны – 4,1% от всех больных с ОКСпST, и 12,7% от больных, получивших ТЛТ. Медиана времени от момента госпитализации до начала ТЛТ в стационаре составила 0,33 ч (0,17-0,53). В большинстве случаев ТЛТ проводилась стрептокиназой – 52 (65,8%) больных. Препарат тканевого активатора плазминогена получили 19 (24,1%).
Медиана времени от момента госпитализации до начала первичного ЧКВ составила 1,5 ч (0,83-4,08). ЧКВ после первоначально проведенной ТЛТ было выполнено у 10 больных (4,1% от всех больных с ОКСпST), так называемое «спасительное ЧКВ» – после неуспешной ТЛТ – у 7 (2,8%) больных.
Лечение в стационаре. Инвазивное лечение при ОКСбпST. Большинство больных с ОКСбпST получили консервативное лечение – 79,6%. Экстренная процедура ЧКВ в первые 2 часа госпитализации выполнена у 0,9%, а срочная в первые 72 часа – у 6,9% больных. В более отдалённые сроки инвазивное коронарное вмешательство проведено у 3,6% больных. Операция КШ во время госпитализации была выполнена у 5,8% больных.
Лечение в стационаре. Парентеральные антикоагулянты. Частота использования любых парентеральных антикоагулянтов у больных с ОКСпST была достоверно выше, чем у больных с ОКСбпST – 94,7% vs 84,9% (р<0,001). НФГ получали 79% больных с ОКСпST и 73% ОКСбпST, НМГ – 13% и 10%, соответственно (для всех р>0,05)
Обращает на себя внимание, что введение НФГ в стационаре у 22% больных было начато в общей палате, т. е., скорее всего, не в виде в/в инфузии, а п/к.
Лечение в стационаре. Другие медикаменты. Частота назначения основных препаратов, использующихся для лечения ОКС в стационаре представлена в таблице 4.
Таблица 4
Частота применения антиагрегантов и других медикаментов
у больных с ОКСпST и ОКСбпST
ОКСпST (n=246) | ОКСбпST (n=550) | р | |
Антиагреганты (%) | |||
АСК начата догоспитально | 56,1 | 33,5 | <0,001 |
из них в дозе 160-325мг | 66,7 | 64,3 | 0,78 |
в первые 24 ч госпитализации | 93,5 | 91,1 | 0,31 |
в стационаре | 93,9 | 92,9 | 0,72 |
Клопидогрел первая доза 300-600мг | 35,4 | 19,4 | <0,001 |
в стационаре | 44,7 | 27,6 | <0,001 |
Блокаторы IIb/IIIa рецепторов | 0 | 0,5 | 0,59 |
Другие препараты (%) | |||
β-АБ в/в | 3,3 | 1,3 | 0,08 |
перорально | 85,0 | 89,1 | 0,17 |
ИАПФ | 86,2 | 83,6 | 0,42 |
БАР | 2,4 | 2,9 | 0,89 |
Диуретики | 46,7 | 45,5 | 0,79 |
Инотропные препараты | 19,9 | 4,5 | <0,001 |
Нитраты | 71,1 | 73,3 | 0,6 |
Только у 2/3 больных, принимавших АСК на догоспитальном этапе, доза ее была рекомендуемой – 160-325 мг. Обращает на себя внимание малая частота применения клопидогрела, особенно при ОКСбпST.
Диагностические манипуляции. Диагностическая КАГ за время госпитализации проведена 217 (27,3%) больным. Для ее выполнения 17 (2,1%) больных были переведены в другой стационар.
По результатам КАГ у 48 (6,0%) больных был выявлен значимый стеноз одной КА, у 52 (6,5%) – двух КА, у 85 (10,7%) – 3-сосудистое поражение, у 4 (0,5%) – изолированное поражение ствола ЛКА, а у 11 (1,4%) – поражение ствола ЛКА в сочетании с поражением ПКА. У 28 (3,5%) больных при КАГ не было выявлено значимых стенозов КА.
Исходы за время госпитализации. Длительность госпитализации в среднем при ОКСпST была 13,9±8,1 сут, а при ОКСбпST – 12,4±6,3 сут (p>0,05). Острый Q-ИМ был диагностирован у 82% больных с ОКСпST и у 10% больных с ОКСбпST, острый неQ-ИМ – у 13% и 22%, соответственно, а НС – у 3% и 51%, соответственно.
Частота смертельных исходов всех больных в регистре РЕКОРД составила 7,1%: при ОКСпST 16,7%, а при ОКСбпST – 2,7%.
Из 410 больных в регистре РЕКОРД, которым по итогам госпитализации был диагностирован острый ИМ (51,5%) в стационаре умерли 54 пациента. Таким образом, внутригоспитальная летальность при ИМ составила 13,2%. Сумма неблагоприятных событий «смерть+ИМ» отмечена у 82 (10,3%) больных, а сумма «смерть+ИМ+инсульт» - у 88 (11,1%) больных. В таблице 5 приведены данные о частоте неблагоприятных событий за время госпитализации.
Таблица 5
Частота неблагоприятных событий за время госпитализации.
ОКСпST (n=246) | ОКСбпST (n=550) | |
Смерть | 16,7 | 2,7 |
Механические повреждения миокарда Разрыв свободной стенки Острая митральная регургитация | 2,0 1,6 | - |
Новый ИМ | 8,6 | 2,4 |
Отёк лёгких | 4,5 | 2,4 |
Кардиогенный шок | 13,9 | 1,3 |
Мозговой инсульт | 1,6 | 0,7 |
Кровотечение Малое Большое* | 2,4 0,8 | 0,6 0,7 |
Примечание: Данные представлены в виде % от общего числа больных
* Критерий «большого» кровотечения: кровотечение в забрюшинное пространство или
внутричерепное кровотечение
Лечение, рекомендованное при выписке из стационара. Частота назначения различных препаратов на момент выписки у больных с ОКСпST и ОКСбпST представлена в таблице 6.
Таблица 6
Частота назначения различных препаратов при выписке из стационара
ОКСпST (n=246) | ОКСбпST (n=550) | Р | |
АСК | 90,0 | 84,9 | 0,008 |
Клопидогрел | 40,0 | 18,0 | <0,001 |
Варфарин | 2,4 | 3,5 | 0,39 |
β-АБ | 94,7 | 84,7 | 0,13 |
ИАПФ | 86,0 | 76,7 | 0,22 |
Статины | 85,6 | 62,7 | 0,007 |
Нитраты | 44,0 | 48,0 | 0,007 |
Диуретики | 36,4 | 33,3 | 0,56 |
Примечание: Данные представлены в виде % от общего числа больных |
Итогами этой части работы можно считать получения доказательств репрезентативности данных регистра РЕКОРД: соответствие с когортами больных в международных регистрах по основным характеристикам больных, диагностики разных типов ОКС; соответствие с официальными российскими данными по частоте смертельных исходов за время госпитализации.
Промежуток времени от начала симптомов до поступления в стационар для больных с обоими типами ОКС было больше, чем во многих международных регистрах, а время от поступления до начала первичного ЧКВ при ОКСпST как минимум в половине случаев превышало рекомендуемые 90 мин.
Частота первичных реперфузионных вмешательств – ТЛТ, а особенно, ЧКВ при ОКСпST, и срочных и экстренных процедур реваскуляризации при ОКСбпST была низкой, хотя довольно много больных лечились в «инвазивных» стационарах.
При ОКСбпST недостаточно часто применялись парентеральные антикоагулянты, а особенно редко – НМГ. При этом НФГ как минимум у каждого пятого больного с ОКСбпST применялся не в виде в/в инфузии. В 1/3 случаев доза догоспитально принятой АСК не соответствовала рекомендуемой. За время госпитализации больные редко получали клопидогрел, а при выписке – клопидогрел и статины.
У больных в регистре РЕКОРД были очень высокими показатели госпитальной летальности, в т. ч., от острого ИМ. При ОКСпST они не менее, чем в 2 раза превышают аналогичные показатели, полученные в крупных международных регистрах ОКС.
Лечение в «инвазивных» и «неинвазивных» стационарах при ОКСпST. У больных с ОКСпST, госпитализированных в «инвазивные» стационары (n=161; 65%) по сравнению с теми, кто попал в «неинвазивные» стационары было достоверно меньше больных ≥ 65 лет – 41% vs 66% (р<0,001), больных с ХСН в анамнезе – 16% vs 28% (р=0,03), больных с высоким риском смерти по шкале GRACE – 39% vs 53% (р=0,04). В лечении больные с ОКСпST в «инвазивных» стационарах чаще получали клопидогрел – 58% vs 19% (р<0,001), НМГ – 17% vs 8% (р=0,036), им чаще выполнялась первичная реперфузионная терапия в основном за счёт ЧКВ – 61% vs 34% (р<0,001).
За время госпитализации умерли 14% больных в «инвазивных» стационарах и 21% больных в «неинвазивных» (р=0,23). Не было достоверных различий по частоте развития суммы событий «смерть+ИМ» (21,1% vs 25,9%; р=0,49).
В «инвазивных» стационарах больные, которым было выполнено первичное ЧКВ, были достоверно моложе тех, у кого первичного ЧКВ не было, а также реже имели ХСН в прошлом. Среди больных, которым было выполнено первичное ЧКВ, умерли 6%, а из тех, у кого не было – умерло 19% (р=0,038).
При сравнении больных, которые в «инвазивных» стационарах не получили первичного ЧКВ с больными, лечившимися в «неинвазивных» стационарах не выявило различий по большинству важных анамнестических, клинических показателей, а также по основным лечебным процедурам. Не было достоверных различий по частоте смертельных исходов за время госпитализации в этих группах больных – 19% vs 21% (р=0,7).
|
Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 |
Основные порталы (построено редакторами)