«Деменция: современные представления, диагностический алгоритм. Болезнь Альцгеймера» (стр. 4 )

У больных с собственно БА на этапе умеренной деменции в структуре нейропсихологического синдрома представлены в основном нарушения операциональных составляющих психической деятельности (оптико-пространственных функций, номинативной функции речи, кинестетической и кинетической организации движений, зрительного гнозиса, письма и чтения), которые обеспечиваются вторым блоком мозга, а также снижение энергетического обеспечения деятельности и ее нейродинамических параметров, обеспечиваемые первым блоком мозга.

При сенильной деменции альцгеймеровского типа на первый план выступают дефекты в функционировании третьего блока мозга: нарушение программирования, произвольной регуляции деятельности и контроля за ее протеканием, а также (в меньшей степени) снижение активационного обеспечения деятельности и ее динамических параметров (первый блок) при относительной сохранности операциональных составляющих (второй блок мозга). Указанная последовательность свидетельствует о том, что по мере прогрессирования деменции при БА в патологический процесс вовлекаются сначала темен­ные, теменно-затылочные и височные отделы мозга с последующим распространением его на префронтальные и премоторные зоны. При сенильной деменции вовлечение структур мозга в болезненный процесс происходит в направлении от передних к задним отделам мозга.

На этапе начальной (мягкой) деменции нейропсихо-логический синдром нарушения высших психических функций еще не получает своей завершенности. Однако и на этом раннем этапе развития деменции альцгеймеровского типа выявляются существенные различия в структуре нейропсихологического синдрома нарушения высших психических функций, помогающие в дифференциации ее основных клинических форм.

Нейроинтраскопические исследования.

Наиболее широко используются для диагностики деменции методы компьютерной томографии (КТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ). Эти методы являются обязательными диагностическими методами при обследовании больных, страдающих деменцией, прежде всего потому, что это исследование дает возможность идентифицировать иные заболевания или повреждения головного мозга, которые могут быть ответственны за развитие когнитивных нарушений.

Параметры, применяемые в дифференциации основных клинических форм болезни Альцгеймера
Пресенильный тип болезни Альцгеймера (синоним: * пресенильная деменция альцгеймеровского типа)	Сенильный тип болезни Альцгеймера (синоним: сенильная деменция альцгеймеровского типа)
Начало преимущественно в пресенильном возрасте	Начало преимущественно в старческом возрасте
Медленное развитие болезни на инициальном этапе и быстрое прогрессирование на этапе клинически выраженной деменции	Менее прогредиентное развитие болезни на всех этапах ее течения, за исключением конечного
Появление корковых дисфункций уже на ранних этапах болезни	Нарушение высших корковых функций на этапе далеко зашедшей деменции
Множественное тяжелое поражение высших корковых функций на этапе тяжелой деменции, вплоть до "неврологизации" расстройств	Общее ухудшение высших корковых функций, которое редко достигает степени явных очаговых расстройств
Длительная сохранность реакции пациента на болезнь и основных его личностных особенностей	Выраженные изменения личности и утрата критики к болезни уже на ранних ее этапах
Относительно гомогенная клиническая картина на развернутом этапе деменции (афато-апракто-агностическая деменция)	Гетерогенная клиническая картина (различные клинические формы) деменции

Диагностическими КТ-маркерами, подтверждающими диагноз деменции альцгеймеровского типа, являются признаки суммарной и региональной атрофии вещества головного мозга, т. е. уменьшения объема вещества головного мозга, о наличии которого судят по индексам, оценивающим степень расширения субарахноидальных пространств и желудочковой системы по отношению к объему мозговой ткани соответствующих долей мозга (объемные индексы), а также по величине линейных желудочковых индексов (передних рогов, центральных отделов, задних рогов и третьего желудочка).

Ценность компьютернотомографических данных для диагностической оценки больных сенильной деменцией неоднородна. При умеренно выраженной сенильной деменции величина показателей, оценивающих выраженность центральной атрофии, статистически достоверно отличается от таковых у группы возрастного контроля по всем указанным выше параметрам, за исключением объемных вентрикуло-долевых индексов. Показатели, оценивающие степень корковой атрофии, имеют достоверное отличие от соответствующей возрастной нормы только для проекции медиобазальных отделов височных долей.

При сенильной деменции была установлена достоверно большая частота и выраженность поражения белого вещества головного мозга в перивентрикулярной зоне и области семиовальных центров (лейкоараиозис) по сравнению с группой больных, страдающих пресенильной БА.

В зарубежной литературе (S. Fontain, A. Nordberg, 1996) приводится ряд линейных параметров КТ/МРТ, которые также имеют диагностическую значимость для отграничения БА от возрастных изменений: 1) увеличенное по сравнению с возрастной нормой межкрючковое (interuncal) расстояние; 2) расширение перигиппокампальных щелей; 5) уменьшение объема гиппокамп. Последний признается одним из ранних диагностических признаков.

Указывают также на диагностическую значимость методов, позволяющих получить функциональные характеристики мозговых структур. Среди наиболее значимых параметров приводят следующие: 1) билатеральное уменьшение кровотока в височно-теменных отделах коры, по данным SPECT; 2) атрофия височных долей и уменьшение кровотока в височно-теменных отделах коры, по данным КГ и SPECT.

Нейрофизиологические исследования. Нейрофизиологические исследования занимают относительно менее значимое место среди неинвазивных методов диагностической оценки больных деменциями альцгеймеровского типа.

Электроэнцефалографическое (ЭЭГ) исследование. Диагностическая ценность указанных выше ЭЭГ-изменений неоднозначна. По мнению большинства специали­стов, наибольшей диагностической информативностью обладает такой признак, как нарастание медленно-волновой активности, степень его диагностической значимости колеблется от 68 до 91 %.

ЭЭГ-картирование — метод компьютерного анализа и отображения пространственной организации электрической активности головного мозга (топографическое ЭЭГ-картирование). Применение ЭЭГ-картирования при проспективном исследовании когорты больных с деменциями альцгеймеровского типа показало, что значительное усиление медленно-волновой и особенно Д-активности является тем ЭЭГ-параметром, который надежно коррелирует с диагнозом деменции альцгеймеровского типа ( и соавт, 1991;1999)

Лечение

В последнее десятилетие предпринимались попытки целенаправленного воз­действия как на уже известные звенья патогенеза нейродегенеративного процесса, лежащего в основе БА, так и на последствия тех дисфункций, которые возникают на клеточном и молекулярном уровне в ходе его развития. Это привело к разработке нескольких основных направлений патогенетической терапии БА. Наиболее хорошо разработанными из них являются следующие:

1) компенсаторная (заместительная) терапия, направленная на преодоление нейротрансмиттерного дефицита в различных нейрональных системах, которые в большей или меньшей степени страдают при БА;

2) нейропротективная терапия, способствующая повышению жизнеспособности ("выживаемости") нейронов и нейрональной пластичности;

3) вазоактивная терапия;

4) противовоспалительная терапия;

5) гормональная терапия.

Основные направления в разработке фармакологических методов лечения БА связаны с попытками коррекции холинергического дефицита. К настоящему времени установлено, что в развитии когнитивных дисфункций, а позднее и тотального слабоумия — основного клинического проявления БА — важную роль играет дефицит центрального ацетилхолина. Показано, что выраженность холинергических нарушений коррелирует со степенью деменции, гибелью нейронов, числом сенильных бляшек и нейрофибриллярных клубков - основных морфологических признаков БА. Последние экспериментальные данные доказали, кроме того, что дефицит центральных холинергических систем может способствовать отложению в веществе го­ловного мозга патологического белка р-амилоида, обладающего нейротоксическими свойствами. Поэтому именно холинергическая гипотеза патогенеза БА положена в основу разработки заместительной патогенетической терапии БА холиномиметическими средствами. Указанные вещества могут действовать различными путями. Во-первых, путем повышения синтеза и выхода ацетилхолина под влиянием увеличения содержания в организме его предшественников (холин, лецитин). Во-вторых, вторжением в синапс или рецепторную сеть (ингибиторы ацетилхолинэстеразы (АХЭ), мускариновые агонисты). Однако предшественники ацетил­холина, как и ингибитор ацетилхолинэстеразы первого поколения физостигмин, не оправдали терапевтических ожиданий либо в связи с недоказанной клинической эффективностью, либо из-за тяжелых побочных эффектов. Столь же серьезное по­бочное действие оказывает такрин, также относящийся к классу ингибиторов АХЭ. Несмотря на полученные доказательства терапевтической эффективности, его клиническое применение ограничено из-за гепатотоксичности. При лечении такрином у 25-40% больных отмечается повышение активности печеночных трансаминаз, которое зависит от дозы препарата. В начале 80-х годов был синтезирован, а с 1990 г. разрешен к применению при БА отечественный препарат амиридин, являющийся, как и такрин, ингибитором АХЭ.

Клинические испытания амиридина доказали его безопасность и эффективность в клинической практике. Положительный эффект в отношении когнитивного функционирования был отмечен более чем у половины больных. Применение пре­парата сопровождается повышением спонтанной активности пациентов и улучшением их повседневного функционирования. Выраженное и умеренное улучшение наблюдалось почти в 2 раза чаще при высоких (80 мг), а не при низких (20 мг) дозах амиридина. По даным и соавт., при длительном (в течение года) лечении амиридином наблюдается снижение темпа прогрессирования слабоумия. В отечественных исследованиях было установлено отсутствие гепатотоксического действия препарата при применении его в дозе 60-80 мг/сут. Тем не менее, применение препарата требует контроля за частотой сердечных сокращений в связи с его способностью вызывать брадикардию. Дальнейшие исследования показали, что амиридин наряду с активностью АХЭ обладает способностью блокировать калиевые каналы и воздействует на постсинаптическую передачу нервного импульса, увели­чивая активность м-холинорецепторов, а также оказывает влияние на катехоламиновую систему ( и соавт., 1993). Указанные обстоятельства позволяют говорить о полимодальном действии препарата, что и определяет перспективность его применения при лечении БА.