Микроциркуляция и влияние на нее некоторых гипотензивных препаратов при артериальной гипертонии (стр. 4 )

Микроциркуляция при артериальной гипертонии с сахарным диабетом 2 типа.

Представлялось интересным дальнейшее изучение МЦ при ассоциации АГ и СД 2 типа. Несмотря на достаточно подробную характеристику картины МЦ при АГ с СД 2 типа, представленную в работе и (2008), остался не исследованным ряд аспектов патологии МЦР при этой распространенной и многофакторной в отношении патогенеза макро - и микрососудистых поражений комбинации. В частности не изучена связь нарушений МЦ со степенью АГ и тяжестью течения СД.

Обследовано 47 пациентов с АГ и СД 2 типа, длительностью анамнеза 12,4±2,6 года. СД легкого течения отмечен у 22 (46,8%) и СД средне-тяжелого течения – у 25 (53,2%) пациентов.

В ходе сравнительной оценки было установлено, что в целом картина МЦ у пациентов с АГ и СД 2 типа была сопоставима с той, которую наблюдали авторы указанной выше работы и (2008). Так нарушения ангиоархитектоники МЦР, изменения структуры микрососудов с их меандрической извитостью, распространенная внутрисосудистая агрегация эритроцитов и нарушение барьерной функции микрососудов, выражающееся в повышение сосудистой проницаемости с распространенной периваскулярной отечностью и микрогеморрагическими очагами у пациентов с АГ и СД 2 типа были более выражены в сравнение с пациентами с АГ без СД. При АГ с СД 2 типа преобладал ишемический (c2=5,38; р<0,025) тип гемодинамики. Только для сочетания АГ с СД 2 типа регистрировали атонический тип (c2=3,88; р<0,05).

Данные морфометрии МЦР указывают на спастическое состояние артериол с реактивной перестройкой венул, прогрессирующим снижением обменной поверхности капиллярно-посткапиллярной сети и редукцией нутритивного кровотока при АГ и СД.

Проведенное сопоставление не выявило зависимости между выраженностью и характером поражения МЦР при АГ с СД 2 типа от степени повышения АД (2 или 3) и тяжестью течения СД (легкая или среднетяжелая). В случае сочетания АГ с СД 2 типа выраженные нарушения МЦ могут наблюдаться уже при невысоких степенях повышения АД и даже при легком течении СД.

Таким образом, новая технология визуализации МЦР бульбарной конъюнктивы методом ВБМСК и методика количественного анализа параметров МЦР позволило выявить закономерности и особенности поражения системы МЦ в зависимости от ФР (ДЛП), ПОМ (МАУ и КИМ СА) и СД 2 типа. На основе компьютерной ВБМСК установлена зависимость состояния МЦ при АГ от степени повышения АД. Полученные сведения о состоянии МЦР могут дополнить существующую градацию АГ по степеням. Характер нарушений структурных и функциональных параметров МЦ при развитии АГ связан с ДЛП, МАУ, утолщением КИМ СА, СД 2 типа. Предложены диагностические критерии нарушений МЦ при АГ в комбинациях с ФР и ПОМ.

ВЛИЯНИЕ ГИПОТЕНЗИВНЫХ ПРЕПАРАТОВ НА МИКРОЦИРКУЛЯЦИЮ

Влияние на микроциркуляцию эналаприла, нифедипина-ретарда и рилменидина

Было сопоставлено влияния на МЦ иАПФ эналаприла (33 пациента), АСа2+ нифедипина-ретарда (32 пациента) и агониста I1-ИР рилменидина (32 пациента). Эналаприл (Эднит, «Гедеон Рихтер» А. О., Венгрия) пациенты принимали в начальной дозе 10 мг/сут, разделенной на два приема (утром и вечером). Нифедипин-ретард (Кордафлекс, «ЭГИС», Венгрия) – в начальной дозе 20 мг/сут, также разделенной на два приема (утром и вечером). Рилменидин (Альбарел, «ЭГИС», Венгрия) – в начальной дозе 1 мг однократно утром.

Через 12 недель под влиянием эналаприла происходило увеличение калибра артериол в среднем с 15,7±1,5 до 21,7±1,8 мкм (р<0,05), расширение венул с 48,5±2,9 до 68,7±4,6 мкм (р<0,01) и возрастание удельной плотности капилляров с 0,33±0,012 до 0,61±0,03 (р<0,01). Положительные эффекты эналаприла наступали у пациентов независимо от исходных особенностей состояния МЦР. Как при гипединамическом типе нарушений МЦ, так и при спастико-атоническом или ишемическом эналаприл был эффективен.

Нифедипин-ретард вызывал преимущественно дилатацию артериол 18,7±1,4 26,2±1,7 мкм (р<0,01) и тенденцию к венодилатации. Происходило усиление капиллярного кровотока и возрастание плотности функционирующих капилляров с 0,39±0,011 до 0,53±0,023 (р<0,05). Более эффективным оказался нифедипин-ретард у пациентов с ишемическим типом нарушений и при наличии спастических явлений в МЦР.

Под влиянием рилменидина снижение тонуса артериол и венул было незначительным (15,7±1,4 против 17,8±2,4 мкм, р>0,05 и 34,8±2,1 против 39,5±3,2 мкм, p>0,05). Происходило возрастание количества функционирующих капилляров (0,42±0,02 против 0,6±0,063 (р<0,05). Рилменидин оказался особенно эффективным у пациентов с исходно выраженной внутрисосудистой агрегацией эритроцитов и стазическим типом нарушений в МЦР.

Влияние на микроциркуляцию комбинированной терапии с применением антагониста кальция амлодипина.

Оценено влияние на МЦР амлодипина при включении его в комбинированную терапию ингибитором АПФ и диуретиком у больных АГ и АГ в сочетании с СД 2 типа. Исследование проведено у 28 больных в возрасте от 46 до 68 лет. Больные были рандомизированы на две группы по 14 пациентов: одну составили больные АГ 2-3 степени, другую – больные АГ 2-3 степени в сочетании с СД 2 типа легкого или среднетяжелого течения

При добавлении амлодипина в группе больных АГ без СД отмечено расширение артериол (на 11,5% от исходного, p<0,05), дилатация венул (на 17,7% от исходного, p<0,05) и возрастание количества функционирующих капилляров (на 27,3% от исходного, p<0,05). У больных АГ и СД динамика тонуса артериол и венул была менее выражена (4,3%, p>0,05 и 9,6%, p>0,05 соответственно). Однако удельная плотность капилляров в группе больных АГ с сопутствующим СД 2 типа под влиянием амлодипина достоверно возросла.

Поскольку характер расстройств в МЦР при АГ зависит от комбинации ее с ФР и ПОМ, выявленное избирательное влияние на МЦР препаратов из групп иАПФ, АСа2+ и I1-ИР в зависимости от исходных особенностей нарушений МЦ может служить основанием для выбора препарата с учетом клинической ситуации в ходе гипотензивной терапии АГ.

ВЫВОДЫ

1.  У пациентов с АГ без ПОМ выявлены изменения в МЦР в зависимости от уровня повышения АД: при 1-й степени АГ нарушений МЦ нет, при 2-й степени АГ характерны гипердинамические сдвиги в МЦР, при 3-й степени АГ – спастические явления и разрежение капиллярной сети.

2.  Выявленная динамика изменений в системе МЦ при эволюции АГ, по-видимому, развивается в ответ на возрастание АД и является компенсаторной, препятствующей перегрузке давлением капиллярного звена МЦР.

3.  При АГ с ДЛП выявлена редукция капиллярного русла, что свидетельствует о снижении притока крови в МЦР, вызванном возрастанием агрегационного потенциала крови и нарушением суспензионной стабильности форменных элементов крови в связи с проагрегантными сдвигами при ДЛП.

4.  При АГ с МАУ имеется системное поражение МЦР с развитием среднетяжелой (в 33,3% случаев) или тяжелой (в 23,8%) степени МЦ недостаточности со снижением микроваскулярного резерва.

5.  При АГ с утолщением КИМ СА наблюдается спастическое состояние артериол и снижение объема посткапиллярно-венулярного русла с уменьшением удельной плотности капилляров и разрежением капилляров.

6.  При АГ с СД 2 типа преобладал ишемический тип состояния МЦР со спазмом артериол, реактивной перестройкой венул, прогрессирующим снижением обменной поверхности капиллярно-посткапиллярной сети и редукцией нутритивного кровотока независимо от степени повышения АД (2 или 3) и тяжестью течения СД (легкая или среднетяжелая).

7.  Положительные эффекты фармакопрепаратов из групп иАПФ (эналаприл), АСа2+ (нифедипин-ретард и амлодипин), агонистов I1-ИР (рилменидин) на МЦ избирательны и зависят от структуры исходных расстройств в МЦР.

8.  Тестирование показателей МЦ и проведение динамического мониторинга состоянии МЦР при фармакотерапии АГ могут послужить основанием для разработки способов избирательной фармакологической коррекции расстройств МЦ при АГ с учетом сопутствующих ФР, ПОМ и АКС.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.  Предложено включать в протокол обследования пациентов с АГ проведение компьютерной ВБМСК для получения представления о характере расстройств у них МЦ и выбора фармакопрепарата с учетом клинической ситуации в ходе гипотензивной терапии АГ.

2.  Предложенный подход к изучению МЦ апробирован и внедрен в практику работы кардиологического отделения ККБ №2 города Хабаровска. Результаты исследования используются на кафедре факультетской терапии лечебного факультета ДВГМУ в преподавании у студентов, интернов, ординаторов и врачей по циклу «Внутренние болезни».

РАБОТЫ, ОПУБЛИКОВАННЫЕ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Состояние микроциркуляции по данным биомикроскопии сосудов бульбарной конъюнктивы у больных артериальной гипертонией и артериальной гипертонией в сочетании с сахарным диабетом и влияние на нее ряда гипотензивных препаратов (Текст) / соавт. , Мат I Национал. конгресса терапевтов.- М.: Изд-во "Бионика", 2006, С. 67

2. Закономерности микроциркуляции при артериальной гипертонии и ишемической болезни сердца: изучение по данным видеобиомикроскопии в сосудах бульбарной конъюнктивы (Текст) / соавт. , , // *Дальневост. мед. журн., 2007, 2, С. 29-31.

3. Закономерности микроциркуляции при артериальной гипертонии разных степеней: изучение по данным видеобиомикроскопии в сосудах бульбарной конъюнктивы (Текст) / соавт. // Мат. VIII конгресса молодых ученых и специалистов «Науки о человеке».- Томск, 2007, С. 34-35.

4. Сравнительная характеристика антигипертензивной эффективности амлодипина и его влияние на микроциркуляцию при комбинированной терапии больных артериальной гипертонией и артериальной гипертонией в сочетании с сахарным диабетом 2 типа (Текст) // Сб. матер. науч.-практ. конф. «Рациональная фармакотерапия: наука и практика применения лекарств».- Хабаровск, 2007, С. 83-86.

5. Особенности микроциркуляции и влияния на нее лекарственных препаратов при артериальной гипертензии и ИБС по данным видеобиомикроскопии сосудов конъюнктивы (Текст) / соавт. , , // Мат. 6-й междунар. конф. «Гемореология и микроциркуляция».- Ярославль, 2007, С. 185.

6. Микроциркуляция при артериальной гипертонии и микрольбуминурии (Текст) // Матер. III Национал. конгресса терапевтов.- М., 2008, С. 67.

7. Микроциркуляция при артериальной гипертонии и микроальбуминурия (Текст) // Мат. 4-й Всеросс. конф. «Клиническая гемостазиология и гемореология в сердечно-сосудистой хирургии (с международным участием)».- М., 2009, С. 67-68.

8. Мониторинг фармакотерапии сердечно-сосудистых заболеваний методом цифровой конъюнктивальной видеобиомикроскопии (Текст) / соавт. , , // Мат. 7-й междунар. конф. «Гемореология и микроциркуляция (от молекулярных мишеней к органным и системным изменениям)».- Ярославль, 2009.

9.  Контроль эффективности фармакотерапии артериальной гипертонии и стенокардии методом цифровой видеобиомикроскопии сосудов конъюнктивы (Текст) / соавт. , , // Сб. матер. VII Междунар. конгресс «Доказательная медицина – основа современного здравоохранения».- Хабаровск, 2009.

10.  Микроциркуляция при артериальной гипертонии и поражении органов-мишеней (Текст) // *Кардиоваск. тер. и профилак., 2009 / Мат. IV Всеросс. кардиол. конгресса.- М., 2009.

* – ведущие рецензируемые научные журналы, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертации на соискание ученой степени кандидата наук.