Современные методы лечения при язвенной болезни (стр. 2 )

Предложено множество теорий язвообразования: сосудистая теория Р. Вирхова (1852), в соответствии с которой ишемию стенки желудка считали фактором язвообразования; механическая теория К. Ашоффа (1912), в основе которой лежало положение о локальном повреждении слизистой оболочки желудка; пептическая теория Бернарда (1856) и Квинке (1878), в которой предпочтение отдавали влиянию пепсина и соляной кислоты и утверждался тезис: «без кислоты нет язвы»; воспалительная теория Коньеины (1925) с обоснованием гастрита как предъязвенного состояния; нейрорефлекторная теория Ресле (1912), в которой причиной язвообразования считали патологические висцеровисцеральные рефлексы; нейровегетативня теория Бергмана (1913), в соответствии с которой язву считали следствием нарушения функции вегетативной нервной системы; нейротрофическая теория (1935); кортиковисцеральная теория , (1948); теория стресса Г. Селье (1953); теория слизистого барьера Холландера (1954), согласно которой причиной язвообразования считали нарушение выработки слизи, ее компонентов и секретирующих их клеток; теория обратной диффузии протонных ионов Давенпорта (1968), в соответствии с которой высокий градиент ионов водорода на границе со слизистой оболочкой оказывал на нее повреждающее действие; теория дуоденогастрального рефлюкса Дю Плесси (1965), обосновывающая детергентное действие желчи, теория венозного стаза (1980); теория хеликобактерной инвазии Маршала и Уорена (1983).

Как отмечалось выше, язвенный дефект в двенадцатиперстной кишке возникает при нарушении соотношения между факторами агрессии (ульцерогенными факторами) и защитными факторами слизистой оболочки в пользу первого компонента.

Выделяют следующие факторы ульцерогенеза:

-  неспецифические (экзогенные) – нарушение питания, вредные привычки (курение, алкоголизм), стресс, профессиональные факторы и образ жизни, лекарственные воздействия (нестероидные противовоспалительные средства, кортикостероиды, антибактериальные средства, дигоксин, теофиллин, резерпин, препараты железа, калия);

-  эндогенные:

а) гиперпродукция соляной кислоты и пепсина,

б) H. pylori,

в) хронический гастрит типа В и метаплазия желудочного эпителия в двенадцатиперстную кишку,

г) нарушения гастродуоденальной моторики,

д) генетическая предрасположенность – увеличение числа париетальных клеток, избыточное освобождение гастрина, повышение уровня пепсиногена I в сыворотке, дефицит ингибитора трипсина, дефицит фукомукопротеинов, нарушение выработки IgA, группа крови O(I), Rh(+), наличие HLA-антигенов В5, В15, В35, возраст и пол).

Кислотно-пептический фактор. Во многих работах отмечено, что у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки наблюдается, как правило, значительное повышение выработки соляной кислоты в желудке по сравнению со здоровыми лицами. Это заметно проявляется в показателях стимулированной секреции. Для таких больных характерно увеличение либо базального кислотовыделения («гиперреактивный тип» секреции), либо стимулированного («гиперпариетальный тип» секреции), либо обоих компонентов желудочной секреции («пангиперхлоридический» тип). Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки редко встречается у лиц с максимальной кислотной продукцией до 10 ммоль/ч, при этом средние показатели у больных (42 ммоль/л) почти в 2 раза превосходят таковые у здоровых людей (22 ммоль/л). Патогенетическое значение увеличенной кислотной продукции подтверждается и хорошим лечебным эффектом, который оказывают при язвенной болезни различные типы ваготомии, заметно снижающие базальную и стимулированную продукция соляной кислоты ( и соавт., 1990; и соавт., 1995).

По данным некоторых ученых, наблюдаемое у больных с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки гиперацидное состояние может отрицательно сказываться на клинической картине заболевания, вызывать болевой синдром. В то же время по мере рубцевания язвенного дефекта отмечается снижение показателей как базального, так и стимулированного кислотовыделения. Однако некоторыми авторами в большом проценте случаев у таких больных выявлен нормальный уровень продукции соляной кислоты и высокий уровень кислотообразования – у 50 % здоровых людей (, 1991; и соавт.,1995).

В патогенезе язвенной болезни желудка большое значение играет обратная диффузия водородных ионов. (1989) связывает обратную диффузию водородных ионов с дуоденогастральным рефлюксом. При дуоденогастральном рефлюксе с секретом двенадцатиперстной кишки в желудок забрасываются детергенты, разрушающие его слизистый барьер, желчные кислоты и лецитин. Это способствует проникновению активных водородных ионов через слизистую оболочку желудка, их обратной диффузии, активации пепсиногена и самоперивариванию участка слизистой оболочки желудка с образованием язв на границе щелочно - и кислотообразующих зон (D. Johnston, 1987; O. Nielsen и соавт., 1990).

Другим важным компонентом кислотно-пептического фактора, кроме соляной кислоты, является пепсин. Этот протеолитический фермент образуется при рН 5,0 желудочного сока из пепсиногена, вырабатываемого главными и отчасти добавочными клетками слизистой оболочки желудка. В настоящее время различают 7 разновидностей пепсиногена, из которых 5 выявлены в фундальном отделе желудка и составляют пепсиноген-I (ПГІ), 2 синтезируются слизистой оболочкой всего желудка и проксимальной части двенадцатиперстной кишки, образуя пепсиноген-II (ПГІІ) (, 1990; Е. М.Gisbert и соавт.,1996).

Пепсин имеет большое значение в генезе язвообразования. Пептические язвы не возникают, если в желудочном соке отсутствует пепсин, который оказывает свое действие на уже предварительно измененные соляной кислотой эпителиальные клетки слизистой оболочки.

В последнее время высказаны предположения, что ульцерогенными свойствами, кроме пепсина и соляной кислоты, обладают и другие компоненты желудочного сока. В частности в язвообразовании участвуют множество протеаз, наиболее активной фракцией которых является ПГI. Гиперпепсиногенемия I (более 30 пг/мл) может служить маркером повышенного риска развития язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Этот признак наследуется по аутосомно-доминантному типу. Вероятность возникновения язвы при этом в 5,6 раза выше, чем при нормальных показателях ПГI ( и соавт., 1990; , 1997).

Предложено множество теорий о возможных механизмах гиперсекреции соляной кислоты. В качестве одной из них обычно приводится гиперплазия париетальных клеток слизистой оболочки желудка. В других исследованиях отмечается также увеличение массы главных клеток, продуцирующих ПГI.

Важным фактором патогенеза язвенной болезни является нарушение регуляции функции обкладочных клеток, которая осуществляется несколькими путями:

1)  нейрогенным (медиатор – ацетилхолин);

2)  пептидэргическим (гастрин-рилизинговый пептид – GRP; пептид, связанный с геном кальцитонина – CGRP; галанин; гипофизарный аденициклазу активирующий пептид – РАСАР; вазопрессин);

3)  паракринным (энтерохромафиноподобные клетки – ECL-клетки, синтезирующие гистамин; гастриновые – G-клетки; энтерохромафинные клетки –ЕС-клетки, синтезирующие серотонин; D-клетки, выделяющие соматостатин; D1-клетки, синтезирующие вазоинтестинальный пептид – ВИП; Р-клетки, синтезирующие бомбезин; А-клетки, выделяющие глюкагонгастроинтестинальные полипептиды);

4)  эндокринным (гормоны, выделяющиеся в кровь – гастрин, холецистокинин, пептид YY, желудочный ингибирующий пептид – GIP; глукагоноподобный пептид – GLP; секретин; инсулин; , 2000).

В настоящее время ацетилхолин, гистамин и гастрин рассматриваются в качестве передатчиков («месенжеров») I типа, которые, достигая рецепторов обкладочных клеток, способствуют образованию активных передатчиков II типа (цАМФ), непосредственно стимулирующих выработку соляной кислоты (, 1991).

Гистамин, являясь стимулятором секреции соляной кислоты, увеличивает также выработку гиброкарбонатов, что оказывает положительное влияние на трофику тканей и слизеобразование. Ацетилхолин – медиатор парасимпатической иннервации, вызывает также повышенную секрецию соляной кислоты и протеолитических ферментов. При этом у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки обнаруживают повышенную холинергическую активность крови. Многогранным действием обладает гастрин, вырабатываемый G клетками антрального отдела желудка. Он стимулирует моторную активность желудка, увеличивает кровоток в системе верхней брыжеечной артерии, обладает трофическим действием на слизистую оболочку гастроинтестинальной зоны. Исключительно важным является стимулирующее влияния гастрина на секрецию желудком соляной кислоты и пепсиногена, превосходящее по силе аналогичный эффект гистамина в 500 раз. Классическим примером ульцерогенного действия гастрина является синдром Золлингера–Эллисона, сопровождающийся повышением уровня гастрина в сыворотке крови, значительно превышающем нормальные показатели, и образованием труднозаживающих пептических язв. Однако, при неосложненном течении язвенной болезни у многих больных отмечают нормальные и даже пониженные концентрации гастрина в крови (, 1995).

Нарушение гастродуоденальной моторики. У здоровых людей наблюдается обратное соотношение между секрецией соляной кислоты и моторно-эвакуационной функцией желудка: чем выше секреция соляной кислоты, тем ниже его двигательная активность, и наоборот. При нарастании кислотности содержимого двенадцатиперстной кишки снижается кислотопродукция в желудке, замедляется эвакуация из него и повышается тонус привратника (рефлекс Меринга–Гирша–Сердюкова).

Нарушение моторики при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки может проявляться в следующих вариантах: 1) усилении моторной активности желудка с ускорением эвакуации из него кислого содержимого из-за беспорядочного и аритмичного функционирования привратника, что приводит к укорочению времени связывания соляной кислоты буферными компонентами пищи и появлению условий для кислотно-пептического повреждения слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки; 2) замедлении прохождения кислого содержимого по двенадцатиперстной кишке (дуоденостаз); 3) снижении ретроградной (ретропульсивной) перистальтики двенадцатиперстной кишки, что вызывает нарушение транспорта гидрокарбонатов поджелудочной железы в проксимальные отделы двенадцатиперстной кишки и способствует развитию пептического дуоденита; 4) наличии дуоденогастрального рефлюкса, приводящего к повышению продукции гастрина и, как следствие, повышению выработки соляной кислоты (, 1993; , 1995; , 2000).