Современные методы лечения при язвенной болезни (стр. 1 )

, ,

Современные методы лечения

при язвенной болезни

Київ, «Здоров’я», 2002

УДК 616.33 – 022.44 – 005.1. – 053.1: 616.342 – 002.44 – 08: 616.381 – 072.1

Авторы: – чл.-кор. АМН Украины, д-р. мед. нак, проф., директор Киевского научно-исследовательского института хирургии и трансплантологии; – д-р. мед. наук, проф., заведующий кафедрой хирургических болезней с последипломной подготовкой Одесского государственного медицинского университета; – д-р. мед. наук, доцент кафедры факультетской хирургии с курсом нейрохирургии Одесского государственного медицинского университета, заведующий I хирургическим отделением ГКБ №11; – канд. мед. наук, ассистент кафедры хирургических болезней с последипломной подготовкой Одесского государственного медицинского университета.

Современные методы лечения при язвенной болезни / , , – К.:Здоров’я, 2002. - с.

ISBN 5-311-01277-3

В монографии представлены современные сведения об этиологии и патогенезе язвенной болезни, а также принципы консервативной терапии заболевания. Рассматриваются как классические оперативные вмешательства при осложненных гастродуоденальных язвах и современные малоинвазивные методики с использованием видеоэндоскопических оперативных вмешательств. Большое внимание уделено малоинвазивным методам остановки желудочно-кишечных кровотечений, операциям при перфоративных язвах и язвенных стенозах.

Для хирургов-гастроэнтерологов, хирургов общего профиля, терапевтов-гастроэнтерологов, эндоскопистов и врачей других специальностей, интересующихся проблемами лечения осложненной язвенной болезни.

У монографії подані сучасні відомості про етіологію і патогенез виразкової хвороби, принципи консервативної терапії захворювання. Розглядаються класичні оперативні втручання при ускладнених гастродуоденальних виразках і сучасні малоінвазивні методики з використанням відеоендоскопічних оперативних втручань. Велика увага надана малоінвазивним методам зупинки шлунково-кишкових кровотеч, операціям при перфоративних виразках і виразкових стенозах.

Для хірургів-гастроентерологів, хірургів загального профілю, терапевтів-гастроентерологів, ендоскопістів і лікарів інших спеціальностей, що цікавляться проблемами лікування ускладненої виразкової хвороби.

Рецензенты: – д-р. мед. наук, проф.;

– д-р. мед. наук, проф.

Ó В. Ф.Саєнко, ,

, іков, 2002

С 4108040400

209-2002

ISBN 5-311-01277-3

Оглавление

Введение

Глава 1.  Некоторые аспекты этиологии и патогенеза язвенной болезни

Глава 2.  Современные методы консервативной терапии при язвенной болезни

Глава 3.  Показания к хирургическому методу лечения больных язвенной болезнью

Глава 4.  Органосохраняющие операции у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки

Глава 5.  Современные подходы к хирургическому методу лечения больных язвенной болезнью желудка

Глава 6.  Видеоэндоскопические операции при язвах двенадцатиперстной кишки

Глава 7.  Малоинвазивные методы лечения язвенных желудочно-кишечных кровотечений

Глава 8.  Современные методы лечения больных при перфоративных язвах

Глава 9.  Лапароскопические методы вмешательств при язвенных стенозах

Заключение

Список литература

Введение

Данные мировой статистики свидетельствуют, что язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки является одним из наиболее часто встречающихся заболеваний внутренних органов (6 – 10% взрослого населения). В последнее время в развитых странах отмечается некоторое снижение заболеваемости и уменьшение частоты тяжелых осложнений. В значительной мере это обусловлено улучшением диагностики и повышением эффективности консервативного лечения. Тем не менее заболеваемость язвенной болезнью остается высокой. Ежегодно в Украине на диспансерном наблюдении находится более 1 млн больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, каждый второй лечится в стационаре, свыше трети теряют трудоспособность повторно в течение 1 года.

Лечение больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки и желудка представляет собой одну из самых динамичных и противоречивых проблем современной гастроэнтерологии. Динамизм ее определяется неоднократно изменявшимися представлениями о патогенезе язвообразования и разработкой соответствующих методик лечения. Терапевты от назначения натрия гидрокарбоната перешли к применению блокаторов протонного насоса и эрадикации H. pylori, хирурги – от выжигания язв, резекции желудка к селективной проксимальной ваготомии, в том числе лапароскопической, в плановой и ургентной хирургии, к эндоскопическим методикам гемостаза.

Подходы к лечению больных язвенной болезнью за последние десятилетия претерпели ряд изменений, но к началу XXI в. по-прежнему существуют различные установки к решению этой проблемы. Пока нет четкого взаимопонимания между терапевтами-гастроэнтерологами и хирургами о том, каких больных можно лечить консервативно, а каких необходимо оперировать. В результате больные с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки и желудка годами и десятилетиями лечатся консервативно по старым, давно устаревшим методикам, мучительно перенося по несколько обострений в год, находясь на постоянной, иногда изнуряющей и значительно снижающей качество жизни диете и, несмотря на лечение с осложнениями и потратив значительные материальные средства, поступают в хирургическое отделение. У пациентов, длительное время лечащихся консервативно по поводу язвенной болезни желудка, нельзя забывать о таком осложнении язвы как малигнизация. Учитывая несовершенство современных методов диагностики, никогда нельзя со 100 % вероятностью утверждать, что у больной хроническая язвенная болезнь, а не первично язвенная форма рака желудка.

Внедрение в арсенал консервативной терапии Н2-блокаторов, ингибиторов протонного насоса сделали понятие «операции, подавляющей кислотность» несущественным. Хирурги вновь стали ограничиваться лечением осложнений (стеноза, кровотечения, перфорации), подобно ситуации в конце XIX в.

В медицинской литературе последних лет опубликовано большое количество работ, посвященных роли H. pylori в генезе язвообразования, приводятся аргументированные данные, доказывающие чуть ли не главенствующую роль этой инфекции в механизме образования язв желудка и двенадцатиперстной кишки. Существует общепринятая точка зрения, что лечение больных язвенной болезнью с эрадикацией H. pylori изменяет течение заболевания, приводит к снижению числа рецидивов в 10 – 12 раз. По данным литературы эрадикация достигается у 90 – 98 % больных. Приводятся данные о такой же частоте излечения больных гастродуоденальными язвами с использованием современных препаратов. Однако нельзя забывать о том, что проведение подобных исследований в большинстве случаев ангажируется и оплачивается фирмами, производящими эти лекарства. Поэтому судить об абсолютной достоверности и непредвзятости их вряд ли приходится.

Однако, несмотря на неплохие результаты консервативной терапии при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, мы встречаемся с проблемами, возникающими при этом. Так, растет число H. pylori-отрицательных язв, увеличиваются частота резистентности к терапии язв, число пилородуоденальных стенозов. Доказана связь длительной консервативной терапии с увеличением частоты опухолей нижней трети пищевода и желудка.

Несмотря на большие успехи консервативной терапии, хирургические методы лечения больных язвенной болезнью вряд ли не будут применять. Основанием для такого заключения служат следующие факты:

1.  Медикаментозное лечение не всегда эффективно. Наблюдается рост устойчивости H. pylori к антибактериальным препаратам. По данным ряда авторов, несмотря на оптимизм гастроэнтерологов, через 6 мес излечивается 20 % пациентов, персистирование язвы наблюдается в 56% случаев.

2.  Высокая стоимость длительной консервативной терапии, особенно с учетом цены на антисекреторные препараты последних поколений.

3.  Имеются данные, свидетельствующие о том, что язвообразование нельзя полностью связать с H. pylori:

–  «эффект когорт рождаемости» (большинство H. pylori-положительных больных родились до 1950 г.),

–  рост числа H. pylori-отрицательных язв (до 42 % в США),

–  не уменьшающаяся частота осложнений язв (перфорация, кровотечение, стеноз),

–  H. pylori является облигатным канцерогеном.

В последнее время при хирургических методах лечения больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки начали использовать методики малоинвазивной хирургии: видеоэндоскопические лапароскопические и торакоскопические операции, широко применяют эндоскопические методы остановки желудочно-кишечных кровотечений. Поэтому важно своевременно проанализировать современное состояние медикаментозной терапии и хирургического лечения, а также дать критическую оценку использования каждого метода.

Глава 1

Некоторые аспекты

этиологии и патогенеза

язвенной болезни

Язвенная болезнь - заболевание, характеризующееся образованием участков деструкции слизистой оболочки под воздействием соляной кислоты и пепсина. Согласно современным представлениям, механизм язвообразования как в желудке, так и в двенадцатиперстной кишке сводится к нарушению взаимодействия между факторами агрессии желудочного сока и защиты (резистентности) слизистой оболочки гастродуоденальной зоны, что проявляется сдвигом в сторону первого звена и ослабления второго ( и соавт., 1990; и соавт., 1997; В. Rauws и соавт.,1995). H. Shay (1961) назвал это соотношение «весами» на одной чаше которых находятся агрессивные факторы, на другой – защитные. При превалировании агрессивного воздействия на стенку желудка или двенадцатиперстной кишки и возникает язва.

Механизмы язвообразования в двенадцатиперстной кишке и желудке, несмотря на большое количество общих черт, различны. В патогенезе образования язвы в двенадцатиперстной кишке основное значение имеет агрессивное воздействие кислотно-пептического фактора и бактерий рода Helicobacter. Это заболевание иногда называют пептической язвой. Язвы желудка встречаются при нормальной и даже пониженной кислотности желудочного сока. Среди причин их возникновения большое значение уделяется инфекционному воздействию и снижению резистентности слизистой оболочки желудка ( и соавт., 1991; , 1993; , 1990). Поэтому согласно Международной классификации болезней Х пересмотра, принятой ВОЗ в 1992 г., выделяют язвенную болезнь желудка и язвенную болезнь двенадцатиперстной кишки или пептическую язву.