Современные методы лечения при язвенной болезни (стр. 6 )

II.  Гастроцитопротекторы

1.  Стимуляторы слизеобразования: синтетические простагландины (мизопростол, энпростил), карбеноксол.

2.  Образующие защитную пленку: коллоидный субцитрат висмута (де-нол), сукральфат, смекта.

3.  Обволакивающие и вяжужие средства: препараты висмута (викалин, викаир).

III.  Антихеликобактерные средства: амоксициллин, тетрациклин, кларитромицин (клацид), метронидазол, фуразолидон, де-нол.

IV.  Средства, стимулирующие репаративные процессы: солкосерил, метилурацил, облепиховое масло.

V.  Средства, влияющие на моторную функцию желудка и двенадцатиперстной кишки: гастрокинетики (метаклопрамид, цизаприд, мотилиум, координакс), спазмолитики (папаверин, бускопан, но-шпа).

VI.  Средства центрального действия: эглонил, даларгин, седативные средства и транквилизаторы.

Ранее применяемые схемы лечения, направленные на усиление защитных факторов слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки (активная секреция гидрокарбонатов, продукция желудочной слизи, нормальная моторика и кровообращение в гастродуоденальной области, регенераторно-трофические процессы, гормональный баланс): обволакивающие средства (альмагель, сукральфат), препараты, усиливающие регенерацию (солкосерил, облепиховое масло, ретинола ацетат – витамин А, токоферола ацетат – витамин Е), нормализующих моторику (церукал) и нервно-рефлекторные связи (эглонил) в виде монотерапии, ныне имеют лишь историческое значение. Их эффективность достаточно низкая, а стойкие положительные результаты наблюдаются лишь у 35 – 40 % пациентов ( и соавт., 1993; и соавт., 1990).

Более перспективным направлением в лечении больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки является подавление агрессивных факторов желудочного сока, в частности кислотно-пептического фактора. Первые попытки блокировать действие соляной кислоты на слизистую оболочку двенадцатиперстной кишки начали предприниматься достаточно давно. Для этого применяли антациды, сорбирующие свободную соляную кислоту в просвете желудка и двенадцатиперстной кишки, и холиноблокаторы, тормозящие ее секрецию. Однако действие антацидов кратковременное, неравномерное по всей слизистой оболочке, сильно зависит от моторики желудка и не блокирует воздействие таких агрессивных факторов, как пепсин, ПГІІ и других протеолитических ферментов ( и соавт., 1992; U. Becker и соавт., 1987). Холиноблокаторы (например, атропин), кроме блокирования секреции соляной кислоты, снижают продукцию желудочной слизи и гидрокарбонатов, что нарушает защитные механизмы слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки (, 1991).

Создание более совершенных препаратов, тормозящих продукцию соляной кислоты в желудке, открыло новые перспективы в лечении больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. Этими препаратами являются Н2-блокаторы. Они позволяют получить стойкое снижение секреции соляной кислоты и заживление язвенного дефекта в большом проценте случаев (, 1994; P. Ruszniewski, 1996). Постепенное совершенствование этих препаратов (циметидин, ранитидин, фамотидин, низатидин и роксатидин) позволило уменьшить их необходимую дозу и число побочных эффектов (A. S.Taha и соавт., 1996).

Аналогичным и даже более мощным действием обладают препараты, блокирующие протонную помпу (омепразол, а также следующие генерации препаратов этой группы – ланзопразол, пантопразол и рабепразол; , 1994; , 2001; S. Eriksson, 1995; G. B.Porro и соавт., 1996).

В среднем с момента возникновения язвы двенадцатиперстной кишки до появления красного рубца проходит 4 – 6 нед, а при язве желудка – 6 – 8 нед при средней степени тяжести заболевания. В процессе заживления язвы ее диаметр уменьшается на одну треть за 10 – 14 дней ( и соавт., 1980). При легкой форме течения заболевания заживление язвы двенадцатиперстной кишки происходит за 2 – 4 нед, а желудка – за 4 – 6 нед. При тяжелом течении болезни язва двенадцатиперстной кишки заживает за 6 – 10 нед, желудка – за 8 – 12 нед. При использовании эффективных антисекреторных препаратов большинство язв заживает на 1 – 2 нед быстрее (, 1986; , 2000).

Язва двенадцатиперстной кишки заживает за 4 нед, если рН 3 или более и сохраняется на этом уровне 18 – 20 ч в сутки, язва желудка при таких же показателях рН заживает за 8 нед (I. Modlin, 1995). Однако, вызванная применением кислотоснижающих препаратов, своеобразная «медикаментозная ваготомия» еще не решает всех проблем. Кратковременное использование этих препаратов вызывает столь же непродолжительный положительный эффект, частота рецидивного язвообразования достаточно высока (G. Dobrilla и соавт., 1993). Длительная, а при агрессивном течении язвенной болезни и постоянная, поддерживающая терапия не безобидна для организма, сопровождается побочными эффектами (B. O’Brien и соавт., 1995; C. P.Dekkers и соавт., 1995; M. O.Carrere и соавт., 1995). К тому же далеко не все случаи язвенной болезни двенадцатиперстной кишки можно объяснить только повышенной продукцией соляной кислоты, а у части здоровых лиц наблюдаются высокие цифры базальной и максимальной продукции соляной кислоты без каких-либо клинических проявлений и при отсутствии язвы при эндоскопическом исследовании (, 1990; , 1995).

В последнее время большую популярность получили схемы лечения больных язвенной болезнью, направленные на эрадикацию (уничтожение) хеликобактерной инфекции с использованием препаратов, снижающих продукцию соляной кислоты (блокаторы протонной помпы), и антибиотиков (так называемая тройная терапия, квадротерапия). Многие исследователи, особенно в странах Западной Европы и в США приводят данные об очень высоком уровне излечения больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки при использовании такой терапии (до 95%; B. O’Brien и соавт., 1995; J. P.Gisbert и соавт., 1995).

Для того чтобы добиться рубцевания язвы необходимо решить следующие задачи:

-  снизить избыточную кислотопродукцию (рН должна быть выше 3 на протяжение более 18 ч в сутки в течение более 4 нед);

-  осуществить эрадикацию H. pylori, если имеется инфицированность;

-  повысить резистентность слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки;

-  восстановить нарушенную гастродуоденальную моторику.

Современная консервативная терапия язвенной болезни двенадцатиперстной кишки подразумевает уничтожение H. pylori (эрадикацию) и снижение секреции соляной кислоты.

В настоящее время существует 4 основных варианта антисекреторной терапии:

1.  В случае Н. pylori-позитивной язвы после проведения успешной эрадикации можно не осуществлять антисекреторную терапию (высока вероятность рецидива при ошибках в оценке эффективности эрадикации).

2.  Использование, наряду с эрадикацией, антисекреторной терапии до появления красного рубца + дополнительно 1 – 2 нед (наиболее распространенный вариант).

3.  Применение, наряду с эрадикацией, длительной (3 мес) антисекреторной терапии до появления белого рубца (такая терапия предохраняет от раннего рецидива после репарации язвы, особенно при H. pylori-негативных язвах).

4.  Непрерывная поддерживающая профилактическая антисекреторная терапия отдельным категориям больных.

Учитывая важную роль H. pylori в патогенезе язвенной болезни, Американская ассоциация гастроэнтерологов в 1994 г. рекомендовала использовать у всех пациентов с язвенной болезнью антихеликобактерную терапию. В настоящее временя достигнут заметный прогресс в наработке схем лечения инфекции. Эти схемы являются общепризнанными и будут рассматриваться нами ниже. Аналогичное решение было принято в сентябре 1996 г. в Маастрихте на заседании Европейской группы по изучению Н. pylori, где был принят соответствующий документ. Эксперты отметили требования к антихеликобактерной терапии, которыми они руководствовались: лечение должно быть простым, хорошо переноситься, быть доступным по цене и частота эрадикации должна быть выше 80%.

Необходимость разработки данных рекомендаций была продиктована следующими обстоятельствами:

1.  Инфекция H. pylori – одна из самых распространенных инфекций человека из всех известных в настоящее время.

2.  H. pylori является причиной развития хронического хеликобактерного гастрита, важнейшим фактором патогенеза язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, лимфомы желудка низкой степени злокачественности (MALTомы), а также рака желудка.

3.  Уничтожение (эрадикация) H. pylori в слизистой оболочке желудка инфицированных лиц приводит к:

-  исчезновению воспалительного инфильтрата в слизистой оболочке желудка;

-  значительному снижению частоты рецидивов язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки;

-  гистологической ремиссии мальтомы желудка;

-  возможно, к существенному уменьшению риска развития рака желудка.

4.  Эрадикация H. pylori в слизистой оболочке желудка инфицированных лиц представляет собой труднейшую проблему клинической гастроэнтерологии, связанную также с решением сложных организационных задач.

5.  Неадекватное и/или неправильное лечение при инфекции H. pylori приводит к появлению у населения большого числа штаммов бактерий, устойчивых к действию антибиотиков.

Первым вопросом, который подлежал обсуждению, был вопрос диагностики инфекции H. pylori. Она разделяется на первичную и диагностику эрадикации. Признано, что диагностика инфекции H. pylori должна осуществляться методами, непосредственно выявляющими бактерию или продукты ее жизнедеятельности в организме больного. Данным требованиям отвечают следующие методы диагностики: бактериологический, морфологический, уреазный, дыхательный тест. При соблюдении всех правил выполнения методик и надлежащей стерилизации эндоскопической аппаратуры первичный диагноз инфекции H. pylori, основанный на обнаружении H. pylori хотя бы одним из перечисленных методов, является достаточным для начала антихеликобактерной терапии.

Диагностика эрадикации должна осуществляться не ранее чем через 4 – 6 нед после окончания курса антихеликобактерной терапии и как минимум двумя из указанных методов (морфологический и уреазный тест). При этом необходимо исследование двух биоптатов из тела желудка и одного – из антрального отдела.