Современные методы лечения при язвенной болезни (стр. 7 )

Показания к антихеликобактерной терапии следующие(Маастрихт, 1996):

1. Абсолютные показания:

-  язвенная болезнь (обострение, ремиссия, осложнения),

-  хронический гастрит,

-  низкодифференцированная MALT-лимфома,

-  состояние после резекции желудка по поводу рака.

2. Относительные показания:

-  функциональная неязвенная диспепсия,

-  гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь при длительном лечении омепразолом,

-  после операции по поводу язвенной болезни,

-  латентное носительство Н. pylori для профилактики лимфомы и рака желудка (по желанию больного).

В 2000 г. эти рекомендации претерпели некоторые изменения и дополнения: был принят так называемый маастрихтский консенсус II (Рим, 2000). Согласно этим рекомендациям были уточнены абсолютные показания к проведению антихеликобактерной терапии: добавлен гастрит с серьезными морфологическими изменениями, а относительные показания были разделены на две группы:

–  рекомендуемые показания, в которую вошли функциональная (неязвенная) диспепсия, диагностированная после проведения полного обследования больного, наличие случаев рака желудка у родственников, длительное лечение ингибиторами протонной помпы при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, планируемая или проводимая терапия нестероидными противовоспалительными средствами, состояние после операции по поводу язвенной болезни, желание пациента;

–  неопределенные показания: профилактика рака желудка при отсутствии факторов риска, отсутствие симптомов и негастроэнтерологические заболевания.

Основой лечения должна быть комбинированная тройная или квадротерапия, способная обеспечить как минимум 80% эрадикацию.

 Схемы лечения

1.  Однонедельная тройная терапия с использованием ингибиторов протонной помпы в стандартной дозе 2 раза в день (например, омепразол 20 мг, пантопразол 40 мг, ланзопразол 30 мг, рабепразол 40 мг, эзомепразол по 20 мг) вместе с клацидом (кларитромицином) по 500 мг или амоксициллином по 1000 мг 2 раза в день или с метронидазолом по 400 мг 3 раза в день (тинидазолом 500 мг 2 раза в день) и амоксициллином по 500 мг 4 раза в день.

2.  Однонедельная тройная терапия с применением препаратов висмута: де-нол (коллоидный субцитрат висмута, галлат или висмута субсалицилат) 120 мг 4 раза в день (доза в расчете на оксид висмута) вместе с клацидом (кларитромицином) по 500 мг 2 раза в день и тинидазолом по 500 мг 2 раза в день.

3.  Однонедельная квадротерапия, позволяющая добиться эрадикации штаммов H. pylori, устойчивых к действию известных антибактериальных веществ: ингибитор протонной помпы в стандартной дозе с де-нолом по 120 мг 4 раза в день и клацидом (кларитромицином) по 500 мг 2 раза в день и метронидазолом по 250 мг 4 раза в день или тинидазолом по 500 мг 2 раза в день.

4.  Схемы с использованием в качестве антисекреторного препарата блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов:

-  ранитидин 300 мг в сутки или фамотидин (квамамг в сутки, амоксициллин 2000 мг в сутки, метронидазол (тинидазол) 1000 мг в день в течение 7 – 14 дней;

-  ранитидин висмута цитрат по 400 мг 2 раза в день в комбинации с тетрациклином 250 мг 4 раза в день и метронидазолом по 250 мг 4 раза в день в течение 14 дней;

-  ранитидин висмута цитрат по 400 мг 2 раза в день, клацид (кларитромицин) по 500 мг 2 раза в день в течение 14 дней;

-  ранитидин висмута цитрат по 400 мг 2 раза в день, клацид (кларитромицин) по 500 мг 2 раза в день и метронидазол по 500 мг 2 раза в день в течение 7 дней.

Правила применения антихеликобактерной терапии:

1.  Если применяемая схема лечения не приводит к эрадикации, повторять ее не следует, так как это свидетельствует, что бактерия устойчива к одному из компонентов терапии.

2.  Если использование одной, а затем другой схемы лечения не приводит к эрадикации, необходимо определить чувствительность штамма H. pylori ко всему спектру применяемых антибиотиков.

3.  Появление бактерии в организме больного год спустя после лечения следует расценивать как рецидив, а не реинфекцию. При рецидиве необходимо использовать более эффективную схему лечения.

Предложенные схемы не являются строго установленными. По мере получения новых данных и появления новых лекарственных препаратов они изменяются. Более простыми и вместе с тем достаточно эффективными являются схемы эрадикации H. pylori с двухкратным приемом лекарственых препаратов. Созданы и широко используются комплексные препараты, содержащие комбинацию антибиотиков с блокатором протонной помпы (пилобакт, гастростат и др.).

Наибольшее распространение в последнее время получили схемы эрадикации хеликобактерной инфекции с использованием комбинации ингибиторов протонной помпы с кларитромицином и тинидазолом. Присутствие препарата клацид (кларитромицин) в большинстве указанных схем в качестве основного антибактериального компонента является вполне обоснованным.

В отличие от других антибиотиков макролидов клацид обладает следующими важными свойствами:

–  активизирует фагоцитарную активность нейтрофилов и макрофагов инициируя имуномодулирующий эффект;

–  образует активный метаболит, 14-ОН кларитромицин, обладающий таким же антибактериальным действием, как и основное действующее вещество;

–  МПК препарата клацид в отношении H. pylori составляет 0,05 мг/мл по сравнению с 0,25 мг/мл у других макролидов;

–  клацид абсорбируется вне зависимости от приема пищи.

Проведением эрадикационной терапии лечение больного не заканчивается. В результате клинических наблюдений установлено, что между заживлением язвы и способностью лекарственных препаратов подавлять кислотность существует связь. Заживление язвы обусловлено не только продолжительностью назначения антисекреторных препаратов, но и их способностью «удерживать» интрагастральный рН выше 3 в течение заданного времени. При умеренных показателях желудочной секреции антисекреторная терапия также обязательна. Язвы желудка заживают медленнее, поэтому их терапия антисекреторными препаратами должна быть более продолжительной. Эндоскопический контроль, определяющий эффективность терапии и рубцевание язвы двенадцатиперстной кишки, назначают через 2 и 4 нед, а желудка – через 4 и 8 нед. Первое исследование определяет достаточность дозы препаратов, а 2-е – рубцевание, дозы и продолжительность поддерживающего лечения.

Из препаратов, блокирующих секрецию, используют ранитидин 300 мг в сутки (двухкратно утром и вечером), фамотидин (квамамг в сутки (4 нед – при язве двенадцатиперстной кишки, 6 – 8 нед – при язве желудка). Поддерживающая доза – 150 мг ранитидина и 20 мг кваматела.

Более эффективными блокаторами секреции являются ингибиторы Н+/К+АТФазы париетальных клеток – фермента, собственно обеспечивающего перенос ионов водорода из париетальной клетки в просвет желудка. Препараты этого класса обеспечивают длительный период в течение суток, когда значения рН становится благоприятным для заживления язвы. В результате лечения больных омепразолом (например, омезом), ланзопразолом (ланзап), пантопразолом (контролок), рабепразолом (париет), эзомепразолом (нексиум) установлено, что их эффект превосходит различные антагонисты Н2-гистаминовых рецепторов гистамина как по скорости купирования симптомов язвенной болезни, так и по частоте, а также скорости заживления язвы. Особенно эта разница видна лечении больных этими препаратами в течение 2 нед. Несмотря на то, что цена этих препаратов выше, чем других блокаторов секреции, им следует отдавать предпочтение при часто рецидивирующей язве, рефрактерности к блокаторам Н2-рецепторов, осложненном течении язвы, а также как поддерживающее лечение, так как к ним не развивается привыкания.

Ингибиторы протонной помпы на сегодняшний день являются самыми эффективными кислотоснижающими препаратами. Это доказано многочисленными контролируемыми мультицентрическими исследованиями с участием десятков и сотен тысяч больных. Ингибиторы протонной помпы хорошо переносятся пациентами, блокируют финальную фазу секреции водородных ионов, независимо от вида стимуляции рецепторного аппарата париетальной клетки (, 2002).

Первые ингибиторы протонной помпы – тимопразол и омепразол были синтезированы в 1976 и 1979 годах. В настоящее время наряду с омепразолом применяются ланзопразол, пантопразол, рабепразол и эзомепразол. По конечному клиническому эффекту при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки практически одинаковы. Их различия касаются в основном скорости действия и наступления клинического эффекта, антихеликобактерного эффекта, взаимодействия с системой цитохрома Р450 и преимущественной эффективности при язвах желудка и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

Наиболее изученным ингибитором протонной помпы является омепразол – первый высокоспецифичный препарат, селективно концентрирующийся и активизирующийся в секреторных канальцах париетальных клеток и блокирующий Н+/К+АТФазу путем окисления сульфгидрильных групп некоторых аминокислот ее a-субъединицы. Этот механизм приводит к ингибиции как базальной, так и стимулированной любым веществом секреции, поскольку омепразол воздействует не на рецепторный аппарат париетальной клетки, а на внутриклеточный фермент. Однократная доза омепразола, равная 20 мг, ингибирует желудочную секрецию в течение 24 часов, незначительно уменьшая объем секреции желудочного сока, секрецию пепсина и внутреннего фактора, существенно не влияя на моторную функцию желудка. Действие препарата наступает быстро, эффект зависит от дозы и желудочного рН и увеличивается примерно в течение четырех дней лечения, а затем стабилизируется. Через 7 дней приема дневная суточная продукция соляной кислоты снижается более чем на 95%.

При изучении эффективности применения омепразола в дозах 20 – 40 мг в сутки омепразол приводит к заживлению дуоденальных язв через 2 недели у 60 – 70% больных, а через 4 недели – более чем у 93% больных, что значительно выше, чем при использовании адекватных доз блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов (, 2002).

Следующий препарат из группы блокаторов протонной помпы – ланзопразол применяется в клинике с 1992 года. Однократный прием дневной дозы в 30 мг снижает секрецию на 80 %, а после семидневного приема препарата – на 90 %. В отличие от Н2-блокаторов, ланзопразол ингибирует и дневную и ночную секрецию, независимо от того, в какое время суток он применяется. Ланзопразол снижает объем секреции желудочного сока, тормозит секрецию и активность пепсина. По клинической эффективности ланзопразол несколько выше, чем омепразол. Однократная дневная доза в 30 мг обеспечивает заживление дуоденальной язвы в течение 2 недель у 75 – 80 % больных, а через 4 недели – у 93 – 95 % больных. Ланзопразол способствует более быстрому заживлению пептических язв, однако через месяц после начала лечения существенных отличий от омепразола не выявлено. Ланзопразол также более быстро купирует болевой синдром при язвенной болезни (у большинства больных – в течение трех суток). Более предпочтительным является применение этого препарата при язвах желудка. При этом при 8-недельном приеме препарата заживление наблюдается у 93 % больных, против 82 % у омепразола.