Современные методы лечения при язвенной болезни (стр. 3 )

Замедленная эвакуация содержимого желудка обычно рассматривается как один из факторов патогенеза язвенной болезни желудка. Замедление опорожнения антрального отдела желудка приводит к растяжению стенок привратника, увеличению выработки гастрина, последующей гиперсекреции соляной кислоты и формированию язв желудка.

Весьма распространена теория повреждающего действия желчи на слизистую оболочку желудка. Согласно этой теории при дуоденогастральном рефлюксе желчные кислоты и лизолецитин, которые образуются из лецитина желчи под воздействием фосфолипазы панкреатического сока, оказывают цитолитическое действие на слизистую оболочку желудка, повреждая его защитный слизистый барьер в виде острых дистрофических и эрозивных изменений (Д. Радев, 1992).

Рефлюкс желчи, по мнению многих авторов ( и соавт., 1990; и соавт., 1990; G. Flemstrom, 1992; G. Heberer, R. K.Teichmann, 1995), приводит к цитолитическому действию детергентов на слизистую оболочку желудка, растворяющих липиды слизистого барьера. Это способствует увеличению обратной диффузии водородных ионов в слизистую оболочку, освобождению гистамина, гастрина и, как результат – язвообразованию.

Защитные факторы слизистой оболочки при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Устойчивость слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки к повреждающему действию соляной кислоты и пепсина обеспечивается существованием в организме ряда защитных факторов, тесно связанных между собой: адекватной продукции слизи в желудке, активной секрецией гидрокарбонатов (как поджелудочной железой, так и в составе щелочного компонента желудочной секреции), регенерацией покровных эпителиальных клеток гастродуоденальной зоны, достаточным кровоснабжением слизистой оболочки ( и соавт.,1991; и соавт.,1992). В защитном барьере желудка клетки слизистой оболочки являются первой линией защиты от повреждающих факторов (особенно поверхностные клетки, секретирующие слизь и гидрокарбонаты), создающей физико-химический барьер для эпителиальных клеток желудка (J. M.Henderson, 1999).

Желудочное слизеобразование. По современным представлениям желудочная слизь (муцин) рассматривается как сложная динамическая система коллоидных растворов, состоящая из низкомолекулярных органических компонентов (протеинов, липидов), минеральных веществ (электролитов), лейкоцитов, слущеных эпителиальных клеток слизистой оболочки. Наиболее важным компонентом муцина является N-ацетилнейраминовая кислота (NANA), от содержания которой зависит способность желудочной слизи образовывать водонерастворимое вискозно-желатиновое покрытие слизистой оболочки.

Возможность нарушения целостности «защитного слизистого барьера» послужила отправной точкой для создания теории «обратной диффузии протонов». Так, вещества, нарушающие целостность слизистого барьера, могут повышать обратную диффузию протонов и способствовать развитию язв. Подобный механизм язвообразования подходит, в основном, для язв желудка, при которых отмечается абсолютный дефицит продукции муцина. Но и при язвах двенадцатиперстной кишки, учитывая гиперпродукцию кислотно-пептического фактора, имеется относительный дефицит выработки слизи (, 1991; , 1997).

Активная секреция гидрокарбонатов, нейтрализующих соляную кислоту желудочного сока, состоит из щелочного компонента желудочной секреции и секрета поджелудочной железы. Первый компонент вырабатывается слизистой оболочкой антрального и фундального отделов желудка.

Слизистая оболочка проксимальной части двенадцатиперстной кишки секретирует гидрокарбонаты в количестве приблизительно в 2 раза большем, чем вся слизистая оболочка желудка. Стимуляторами секреции в желудке являются церумин, холецистокинин, соли кальция, глюкагон, простагландины, а ингибиторами – ацетилсалициловая кислота, этанол, желчные кислоты. Выделение гидрокарбонатов поджелудочной железы, нейтрализующих соляную кислоту в просвете двенадцатиперстной кишки стимулируется секретином. Важную роль в поддержании базального уровня секреции гидрокарбонатов играют эндогенные простагландины. При язвенной болезни двенадцатиперстной кишки многими авторами отмечен пониженный уровень секретина в крови и, как следствие, сниженную продукцию гидрокарбонатов (, 1993).

Регенераторно-трофические процессы в слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки. Наибольшее значение этот фактор имеет для оценки ульцерогенного влияния хронического гастродуоденита, при котором имеются различные дисрегенераторные сдвиги и снижение резистентности слизистой оболочки. В частности, установлена четкая патогенетическая связь между предшествующим хроническим дуоденитом и последующим развитием язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.

Определенное значение в поддержании защитных свойств слизистой оболочки желудка имеют эндогенные факторы роста: эпидермальные фактор роста (ЭФР) и a-трансформирующий фактор роста (a-ТФР).

Важную роль в поддержании высокой сопротивляемости слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки играет также достаточный кровоток в ней, который контролируется артериолами подслизистого слоя. Роль сосудистого фактора становится особенно заметной при возникновении язвенной болезни у лиц пожилого возраста и при наличии сопутствующих заболеваний: гипертонической болезни, сахарного диабета. При этом в результате поражения сосудов подслизистого слоя возникает локальная ишемия, приводящая к уменьшению энергетического потенциала клеток, активизации анаэробных процессов в слизистой оболочке и снижению ее резистентности. По данным (1987, 1997), при обострении язвенной болезни наблюдается снижение кровотока по малой кривизне в теле желудка на 41,5 %, в антральном отделе – на 20,2 %. В этих случаях эффективна гипербарическая оксигенация (, 1995).

В изменении патогенетического соотношения агрессивных и защитных звеньев у больных язвенной болезнью принимают активное участие и гормональные факторы. Существует множество различных вариантов подобных изменений, способствующих возникновению язвенной болезни. В частности, большое значение имеет нарушение системы гипоталамус-гипофиз – периферические эндокринные железы. У больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки выявляют повышенную активность гипоталамуса с увеличением выработки рилизинг-факторов. При этом наблюдается повышенная секреция гормонов передней доли гипофиза (соматотропного, тиреотропного, АКТГ, пролактина) с последующим снижением минералокортикоидной активности надпочечников и повышением тонуса парасимпатической системы. Некоторые авторы большое внимание уделяют дисфункции симпатико-адреналовой системы, а также нарушению обмена серотонина и кининов. Изучается также влияние функциональной системы кальцитонин – ионы кальция (, 1991).

Немаловажное значение в патогенезе язвенной болезни двенадцатиперстной кишки имеют гастроинтестинальные гормоны, в частности соматостатин и гастрин. Установлено, что эндогенный соматостатин, синтезирующийся D-клетками слизистой оболочки антрального отдела желудка, двенадцатиперстной и тощей кишками, интенсивно тормозит выработку соляной кислоты. У больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки наблюдается снижение концентрации соматостатина в крови и слизистой оболочке гастродуоденальной зоны.

Особое место среди веществ, обеспечивающих устойчивость слизистой оболочки к воздействию пептического фактора, имеют простагландины, обладающие сложным действием на гастродуоденальную зону (снижают продукцию соляной кислоты, стимулируют образование слизи в желудке, увеличивают выработку щелочного компонента желудочной секреции и повышают уровень кровотока в гастродуоденальной зоне). При нарушении продукции эндогенных простагландинов возникают благоприятные условия для возникновения пептической язвы (, 1995; J. M.Henderson, 1999). Противоязвенное действие простагландинов объясняется, с одной стороны, подавлением секреции соляной кислоты в желудке, с другой – цитопротективным действием, стимуляцией слизеобразования. Недостаточный синтез эндогенных простагландинов может рассматриваться в качестве существенного компонента язвообразования. По данным (1984) и (1995), у больных с медиогастральными язвами обнаруживается отчетливое снижение концентрации простагландинов в слизистой оболочке желудка.

N. M.Agrawal, K. Aziz (1998) показали, что прием синтетического аналога простагландина Е1 мисопростола предотвращает развитие язв желудка при длительном лечении нестероидными противовоспалительными препаратами.

При язвенной болезни немаловажное значение имеет и иммунная система. У этих больных находят антитела к тканевым антигенам слизистой оболочки гастродуоденальной зоны. Пораженная ткань в области язвенного дефекта, приобретая со временем свойства аутоантигена, является своего рода «пусковым механизмом», включающим в дальнейшем систему иммунокомпетентных клеток. Наблюдаются также угнетение клеточного иммунитета и дизглобулинемия ( и соавт., 1993).

Таким образом, многие ученые признают общую концепцию происхождения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки: нарушение равновесия между факторами кислотно-пептической агрессии желудочного сока и элементами защиты слизистой оболочки. Причем в каждом конкретном случае роль того или иного фактора патогенеза может быть в различной степени выраженной.

Роль H. pylori в язвообразовании

В последнее время появилось множество публикаций, изменяющих наше представление об этиологии и патогенезе язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Речь идет об инфекционной теории возникновения язвенной болезни. Первое наблюдение, связывающее наличие кампилобактер-подобных бактерий с язвенной болезнью и хроническим гастритом, сделано в 1975 г. В 1983 г. Barry Marshall и Robin Warren установили наличие в желудке у больных язвенной болезнью микроорганизма, который первоначально называли «Campylobacter pylori», а с 1989 г. его называют «Нelicobacter pylori» (H. pylori), так как он относится к отдельному роду (рис.1).

Термин “хеликобактерная инфекция” достаточно абстрактен. В настоящее время выделено 8 видов бактерий рода Helicobacter, паразитирующих на слизистой оболочке желудка, 3 кишечных и 2 вида, локализующихся в желчевыводящих путях. Основное значение в этиологии язвенной болезни имеют два вида: H. pylori и H. helmanii (рис.2). Первый паразитирует на слизистой оболочке антрального отдела желудка, второй – исключительно на его париетальных клетках (J. G.Fox и соавт., 1995)