Документированная процедура Работа с заказчиком (стр. 10 )

должность производившего отбор проб подпись Ф. И.О.

15.  ______________________________________ _________ ________________________

должность сотрудника, в присутствии которого произведен отбор подпись Ф. И.О.

Проба опечатана ______________________________________________________________

Примечание: Особенности, обнаруженные во время отбора почвы (освещение солнце, применение средств химизации, виды обработки почвы сельскохозяйственными машинами, наличие свалок, очистных сооружение ит. д.)

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Акт составлен в 2-х экземплярах

1-й экз. ________________________

2-й экз. ________________________

Ф 27 ДП 02.09

Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав

потребителей и благополучия человека

Федеральное бюджетное учреждение здравоохранения

«Центр гигиены и эпидемиологии в Республике Адыгея»

Юридический адрес: 385000, РА, 0.

тел/

АКТ № ________

отбора проб непродовольственных товаров, материалов и изделий

от «___» ________20___ г.

1.  Наименование объекта ____________________________________________________

юридическое лицо или индивидуальный предприниматель

2.  Юридический адрес _______________________________________________________

3.  Изготовитель _____________________________________________________________

фирма, организация, предприятие

_________________________________________________________________________

4.  Место отбора (адрес)_______________________________________________________

_________________________________________________________________________

5.  Время и дата отбора проб _______час.______мин. «______» _______________20___ г.

6.  Цель отбора: ______________________________________________________________

7.  Условия доставки _________________________________________________________

упаковка

8.  Основание для отбора пробы: _______________________________________________ _________________________________________________________________________

9.  Пробы направляются для анализа в Испытательный Лабораторный центр ФБУЗ___

«Центр гигиены иэпидемиологии в Республике Адыгея», аттестат аккредитации______

№ RA.RU.21АБ18 от 01.01.2001 г. г. Майкоп, ул. Гагарина,40_________________________

10.  Доставлен в ИЛЦ ________ час. ________ мин. «_____» _________________ 20____ г.

№ пробы	Наименование пробы, вид, сорт. Документ, в соответствии с которым изготовлена продукция (ГОСТ, ТУ)	Дата изготовления	Величина и № партии. Документ по которому получен продукт (ТТН, к/уд)	Масса, объем пробы	НД, в соответствии с которой отобрана проба	Показатели для исследования	Нормативное значение	Единица измерения
1	2	3	4	5	6	7	8	9

11.  ______________________________________ ___________ _____________________

должность производившего отбор проб подпись Ф. И.О.

12.  ______________________________________ ___________ _____________________

должность сотрудника, в присутствии которого произведен отбор подпись Ф. И.О.

Проба опечатана ______________________________________________________________

Примечание:

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Акт составлен в 2-х экземплярах

1-й экз. ________________________

2-й экз. ________________________

Ф 28 ДП 02.09.

Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав

потребителей и благополучия человека

Федеральное бюджетное учреждение здравоохранения

«Центр гигиены и эпидемиологии в Республике Адыгея»

Юридический адрес:385000, РА, 0.

тел/

ИСПЫТАТЕЛЬНЫЙ ЛАБОРАТОРНЫЙ ЦЕНТР

Фактический адрес:385000, 0,74

;52-49-20

Лицензия «На осуществление медицинской деятельности» № ФС-01-01-000259 от 01.01.2001 г.

Аттестат аккредитации: № RA. RU.21АБ18 от 01.01.2001г

 

ПРОТОКОЛ ЛАБОРАТОРНЫХ ИСПЫТАНИЙ

(воды, почвы, дез. средств, пищевых продуктов и продовольственного сырья) №____________ от ____________

Наименование пробы (образца):
Проба (образец) направлен(а):
Проба (образец) отобрана
Акт №:
Время и дата отбора пробы (образца):
Время и дата доставки пробы (образца:
Цель отбора:
Юридическое лицо, индивидуальный предприниматель или физ. лицо, у которого отбиралась проба (образец):
Объект, место, где проводился отбор пробы (образца):
Изготовитель:
Дата выработки: Размер партии:
Номер партии:
Вид упаковки:
НД на методику отбора пробы (образца):
Объем пробы:
Условия транспортировки:
Дополнительные сведения:
Сведения о средствах измерения:
Руководитель ИЛЦ (менеджер по качеству) _______________Ф. И.О.
подпись

Общее количество страниц____

Стр №____

Код образца (пробы) в ИЛЦ:

ОРГАНОЛЕПТИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ:

Дата проведения испытания: начало_______________окончание __________________

Наименование показателя	Норма	Факт	НД на метод испытания
1	2	3	4
Зав. лабораторией	подпись	ФИО

Код образца (пробы) в ИЛЦ:

ХИМИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ:

Дата проведения испытания: начало_______________окончание __________________

№№	Определяемые показатели	Результаты исследований с характеристикой неопределенности Хср±Δ	Нормативное значение	Единицы измерения (для графы 3,4)	НД на методы испытаний
1	2	3	4	5	6
Зав. лабораторией	подпись	ФИО
Код образца (пробы) в ИЛЦ: МИКРОБИОЛОГИЧЕСКИЕ ИСПЫТАНИЯ: Дата проведения испытания: начало_______________окончание __________________
№№	Определяемые показатели	Результаты исследований	Нормативное значение	Единицы измерения (для графы 3,4)	НД на методы испытаний
1	2	3	4	5	6
Зав. лабораторией	подпись	ФИО
Код образца (пробы) в ИЛЦ: РАДИОЛОГИЧЕСКИЕ ИСПЫТАНИЯ: Дата проведения испытания: начало_______________окончание __________________
№№	Определяемые показатели	Результаты исследований с характеристикой неопределенности Хср±Δ	Нормативное значение	Единицы измерения (для графы 3,4)	НД на методы испытаний
1	2	3	4	5	6
Зав. лабораторией	подпись	ФИО

Лицо, ответственное за оформление протокола_________________________(ФИО, должность)

Перепечатка протокола испытаний без письменного разрешения испытательной лаборатории не допускается. Частичное воспроизводство протокола без посменного разрешения испытательной лабораторий запрещено.

Общее количество страниц____