Документированная процедура Работа с заказчиком (стр. 8 )

должность сотрудника, в присутствии которого произведен отбор подпись Ф. И.О.

Проба опечатана ______________________________________________________________

Примечание __________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Акт составлен в 2-х экземплярах

1-й экз. ________________________

2-й экз. ________________________

Ф 23 ДП 02.09

Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав

потребителей и благополучия человека

Федеральное бюджетное учреждение здравоохранения

«Центр гигиены и эпидемиологии в Республике Адыгея»

Юридический адрес: 385000, РА, 0.

тел/

АКТ № ________

отбора проб дезинфицирующих средств

от «___» ____________20__ г.

1.  Наименование объекта ____________________________________________________

юридическое лицо или индивидуальный предприниматель

2.  Юридический адрес _______________________________________________________

3.  Дата и время отбора проб _______час.______мин. «______» _______________20___ г.

4.  Цель отбора ______________________________________________________________

5.  Дата приготовления растворов ______________________________________________

6.  НД, в соответствии с которой отобрана проба _________________________________

7.  Условия доставки _________________________________________________________

температура, упаковка

8.  Номер годового договора, дата заключения, срок действия ______________________ _________________________________________________________________________

9.  Пробы направляются для анализа в Испытательный Лабораторный центр ФБУЗ___

«Центр гигиены и эпидемиологии в Республике Адыгея», аттестат аккредитации____

№ RA.RU.21АБ18 от 01.01.2001 0________________________

10.  Доставлен в ИЛЦ ________ час. ________ мин. «_____» _________________ 20____ г.

№ пробы	Место отбора	Наименование пробы	Область применения	Масса пробы	Показатели для исследования	Нормативное значение	Единица измерения
1	2	3	4	5	6	7	8

11.  _____________________________________ ____________ _____________________

должность производившего отбор проб подпись Ф. И.О.

12.  _____________________________________ ____________ _____________________

должность сотрудника, в присутствии которого произведен отбор подпись Ф. И.О.

Проба опечатана ______________________________________________________________

Примечание __________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Акт составлен в 2-х экземплярах

1-й экз. ________________________

2-й экз. ________________________

Ф 24 ДП 02.09

Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав

потребителей и благополучия человека

Федеральное бюджетное учреждение здравоохранения

«Центр гигиены и эпидемиологии в Республике Адыгея»

Юридический адрес:385000, РА, 0.

тел/

АКТ № ________

отбора проб продовольственного сырья и пищевых продуктов

от «___» ________20___ г.

1.  Наименование объекта ____________________________________________________

юридическое лицо или индивидуальный предприниматель

2.  Юридический адрес _______________________________________________________

3.  Изготовитель ___________________________________________________________

4.  Место отбора _____________________________________________________________

5.  Дата и время отбора проб _______час.______мин. «______» _______________20___ г.

6.  Цель отбора ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

7.  Дата и время доставки _____________________________________________________

8.  Условия доставки _________________________________________________________

температура, упаковка

9.  Условия хранения _________________________________________________________

10.  Основание (договор, предписание, программа ПК и др.) _________________________________________________________________________

11.  Пробы направляются для анализа в Испытательный Лабораторный центр ФБУЗ___

«Центр гигиены иэпидемиологии в Республике Адыгея», аттестат аккредитации_____

№ RA.RU.21АБ18 от 01.01.2001 г. г. Майкоп, ул. Гагарина,40________________________

12.  Доставлен в ИЛЦ ________ час. ________ мин. «_____» _________________ 20____ г.

Индекс по справочнику	Наименование пробы, вид, сорт. Документ, в соответствии с которым изготовлен продукт (ГОСТ, ТУ)	Дата, время выработки и № смены	Величина и № партии, документ, по которому получен продукт (ТТН, к/уд)	Масса, объем пробы	Вид тары, упаковки	НД на отбор проб	Показатели для исследования	Нормативное значение	Единица измерения
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10

13.  _____________________________________ ___________ _____________________