Документированная процедура Работа с заказчиком (стр. 16 )

_____________________________________________________________________________

должность Ф. И.О. подпись дата

Перепечатка протокола испытаний без письменного разрешения испытательной лаборатории не допускается. Частичное воспроизводство протокола без посменного разрешения испытательной лабораторий запрещено.

Общее количество страниц ______ Стр. №______

Ф 43 ДП 02.09.

Федеральная служба по надзору в сфере

защиты прав потребителей и благополучия человека

Федеральное бюджетное учреждение здравоохранения

«Центр гигиены и эпидемиологии в Республике Адыгея»

Юридический адрес:385000, РА, 0.

тел/

Фактический адрес: 385000, 4

Направление № __________

1. __________________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество обследуемого

2. ____________________________________________________________________________

домашнийадрес

3. ________________ 4. ___________________________ 5. __________________________

дата рождения номер, серия страхового полиса предполагаемый диагноз

6. __________________________________________________________________________

место работы

7. Показания к обследованию: больной, переболевший, контактный, реконвалесцент, с профилактической целью _____________________________________________________

нужное подчеркнуть

8. Вид материала ________________ 9. Наименование исследований _________________

10. Обследование: первичное, повторное, контрольное (нужное подчеркнуть)

11. __________________ 12. _______________________ 13. __________________________

дата заболевания дата и время забора материала дата и время доставки материала в ИЛЦ

14. __________________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество, подпись врача, направившего материал

№ исследований	Наименование исследований	Результат исследований

15. Дата окончания исследования: _______________________________________________

________________________________________ ___________ ____________________

должность ответственного за проведение исследований подпись Ф. И.О.

Ф 44 ДП 02.09.

Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав

потребителей и благополучия человека

Федеральное бюджетное учреждение здравоохранения

«Центр гигиены и эпидемиологии в Республике Адыгея»

Юридический адрес:385000, РА, 0.

тел/

ИСПЫТАТЕЛЬНЫЙ ЛАБОРАТОРНЫЙ ЦЕНТР

Фактический адрес:385000, г. Майкоп, ул.

Аттестат аккредитации: № RA. RU.21АБ18 от 01.01.2001г

 

ПРОТОКОЛ ЛАБОРАТОРНЫХ ИСПЫТАНИЙ

(отделения радиационного контроля и физических факторов)

№ _______от ____________

Дата и время проведения замеров:
Наименование пробы:
Наименование объекта:
Юридическое лицо, индивидуальный предприниматель или физ. лицо, у которого отбиралась проба (проводились замеры):
Фактический адрес объекта:
Место проведения измерений:
Характеристика объекта:
Цель проведения измерений:
Вид пробы (разовая, среднесуточная):
ФИО, должность лица в присутствии которого проводились измерения:
Число работников:
Период экспонирования:
Температура воздуха:
Относительная влажность:
Дополнительные сведения:
НД на методику отбора:
Результаты испытаний (измерений):
Сведения о средствах измерения:

Ответственный за проведение исследований: ______________________________________

Зав. лабораторией

подпись

ФИО

Руководитель ИЛЦ (менеджер по качеству)________________________ФИО.

Перепечатка протокола испытаний без письменного разрешения испытательной лаборатории не допускается. Частичное воспроизводство протокола без посменного разрешения испытательной лабораторий запрещено.

Общее количество страниц______ Стр №____

Лист ознакомления